Laboratoriehandbok

Laboratoriehandbok for medisinsk biokjemi.

Forord

Lab-håndboka inneholder informasjon og veiledning i praktisk bruk av laboratoriet. Den gir ikke informasjon om alt som gjøres i laboratoriet, men retter seg først og fremst mot medisinsk biokjemi. Det er utarbeidet egne håndbøker for nukleærmedisinsk og immunhematologisk service som gir informasjon og veiledning innen disse fagområdene.

Det er å håpe, at håndboken vil være til nytte for leger, sykepleiere, bioingeniører og annet personell som i sitt daglige virke har omsorg for pasienter. Videre at boken kan bli et bidrag til å bedre kvaliteten av vårt arbeide. Vi er takknemlig for kommentarer og kritikk til gagn ved revidering av LABhåndboka.

Mer utfyllende informasjon innen medisinsk biokjemi kan en finne i bl.a. "Laurell: Klinisk kjemi i praktisk medisin, Studentlitteratur, Lund" og ”Urdal, Brun, Åsberg: Medisinsk Biokjemi.” Tilgang til boken ”Medisinsk biokjemi” får en ved å følge linken: http://www.prosedyrer.no/ 

Kvalitetspolitikk

Vår overordnede målsetting er å tilfredsstille våre rekvirenters krav og forventninger, krav stillet av myndigheter eller andre godkjennende instanser og egne interne krav.

I praksis betyr det at

  • Vi skal møte pasienter med respekt og omtanke
  • Pasienter skal få nødvendig informasjon
  • Prøver blir tatt uten unødvendig plage og med minst mulig ventetid
  • Prøver tas til rett tid, blir behandlet og oppbevart på korrekt måte
  • Prøver laboratoriet tar selv og tilsendte prøver blir analysert så raskt som mulig
  • Vi tilstreber oss å ta i bruk gjennomprøvde analysemetoder, manuelle eller automatiserte, for å sikre best mulig nøyaktighet, presisjon og hurtighet
  • Rekvirenter varsles ved planlagt eller uforutsett nedetid på analyseutstyr
  • Analyser kontrolleres med et omfattende kvalitetskontrollprogram
  • Resultater rapporteres på en oversiktlig måte med angivelse av et relevant referanseområde, spesifisert for kjønn og alder
  • Personalet gis mulighet for kompetanseutvikling
  • Tildelte ressurser blir utnytta på mest mulig effektiv måte

Rekvirering av prøver

Elektronisk rekvirering av laboratorieprøver på inneliggende pasienter ved sengepost

Rekvirering til prøverunde:

Ved rekvirering av prøver til laboratoriet, benyttes elektronisk rekvirering ved bruk av Rekvirering og Svar (RoS).

Fyll inn feltene øverst i rekvisisjonen

  • Smitterisiko
  • Pleieenhet (skal samsvare med pasient), S = inneliggende
  • Ressurs (velg lege fra rullegardinmeny)
  • Kliniske opplysninger
  • Kommentar til prøvetaker (skriv inn romnr, evt. mengde oksygen, evt. klokkeslett for påføring av EMLA) o.a.

Videre velges

  • Laboratorium
  • Velg prøverunde, eks kl 07, 11.30, 14, 17 og 20
  • Analyser. Vær obs på at type prøvemateriale angis ved bruk av kodene, S, P, B etc.
  • Urinprøver rekvireres på egen rekvisisjon, og sendes først når prøven er tatt
  • Hemofec: noter dato og klokkeslett på prøven.
  • Blodgass rekvireres sammen med blodprøvene når prøvene skal tas samtidig. Dersom blodgass tas til et annet tidspunkt, må det lages egen rekvisisjon, vær nøyaktig med tanke på prøvetakingstidspunkt! Legg inn eventuell mengde O2 under kommentar til prøvetaker.
  • Velg etikettskriver


Klikk på lagre. Rekvisisjonen får status planlagt og kan endres ved behov.

Rekvisisjonene sendes ca. 1/2 time før prøverunde. Dette kan gjøres via Lab-utkurv ved å hake av de rekvisisjonene en ønsker å sende. Trykk på ”Bestill-ikonet”. Rekvisisjonene sendes elektronisk til Lab og etiketter blir skrevet ut ved avdelingen. Etikettene legges i egen boks på vaktrommet ved sengeposten.

Dersom det ikke er valgt etikett-skriver ved rekvirering, kommer det opp en melding som ber deg velge etikett-skriver.

Rekvirering utenom prøverunde:

Framgangsmåten blir som ovenfor, men i stedet for prøverunde velges prøvetakingstidspunkt, klokkeslett og hastegrad. Velg hvilke analyser som skal inngå i rekvisisjonen. Klikk på Send.

Etiketter skrives ut og legges i egen boks på vaktrommet ved sengeposten.

 

OBS!! Ved all rekvirering utenom prøverunde, må laboratoriet kontaktes før prøvetaking.

Elektronisk rekvirering av laboratorieprøver på polikliniske pasienter ved sykehuset sine poliklinikker

Ved rekvirering fra sykehusets sine poliklinikker, benyttes elektronisk rekvirering ved bruk av Rekvirering og Svar (RoS).

Fyll inn feltene øverst i rekvisisjonen

  • Smitterisiko
  • Pleieenhet (skal samsvare med pasient), P = poliklinisk
  • Ressurs (velg lege fra rullegardinmeny)
  • Kliniske opplysninger

Videre velges

  • Laboratorium
  • Prøvetakingstidspunkt / prioritet
  • Analyser. Vær obs på at type prøvemateriale angis ved bruk av kode, S, P, B etc.
  • Velg etikettskriver


Klikk på lagre. Rekvisisjonen får status planlagt og kan endres ved behov. Vi ønsker at rekvisisjonen blir liggende som lagret.

Når pasienten kommer til lab for prøvetaking, henter personalet ved vår ekspedisjon fram rekvisisjonen og trykker på Send.

Rekvisisjonen blir da oppdatert med hensyn til dato og klokkeslett. Ved rekvirering på polikliniske pasienter, ønsker vi altså at rekvisisjonen lagres og ikke sendes. Dette for å sikre riktig dato og klokkeslett på rekvisisjon og etiketter.

 

Se forøvrig prosedyrene:

"RoS - Elektronisk rekvirering av laboratorieprøver ved sengepost"

"RoS - Elektronisk rekvirering av laboratorieprøver ved poliklinikk"

Rekvirering av laboratorieprøver på pasienter fra primærhelsetjenesten

Ved rekvirering fra primærhelsetjenesten skal alle undersøkelser rekvireres ved bruk av papirrekvisisjon.

Rekvirering ved bruk av "Rekvisisjon for BLODPRØVER/URINPRØVER"

Rekvisisjonen fylles ut som følger:

  • Pasientens navn
  • Fødselsnummer (11 siffer)
  • Trygdekasse
  • Rekvirentens navn
  • Rekvirentkode
  • Dato og klokkeslett for prøvetaking

Relevante kliniske opplysninger påføres.

På rekvisisjoner fra pasienter, som er eller antas å være smitteførende, krysses av for «Blodsmitte».

De ønskede analyser «krysses» av. Spesielle analyser, som ikke er oppført på rekvisisjonen kan føyes til nederst. Hvis det er analyser som ikke utføres innen Foretaket, anbefales at prøven sendes direkte til det laboratoriet hvor prøven skal analyseres. Dette for å unngå at prøvematerialet blir for gammelt.

Laboratoriet varsler uoppfordret alle uttalt patologiske svar.

Hvis det ellers ønskes svar over telefon, påføres telefonnummer. Telefonisk svar bes innskrenket til det absolutt nødvendige.

Rekvirering ved bruk av "Rekvisisjon for ALLERGIPRØVER (IgE-BESTEMMELSE)"

Ved rekvirering av allergener brukes egen rekvisisjon.

Rekvisisjonen fylles ut som følger:

  • Pasientens navn
  • Fødselsnummer (11 siffer)
  • Trygdekasse
  • Rekvirentens navn
  • Rekvirentkode
  • Dato og klokkeslett for prøvetaking

Relevante kliniske opplysninger påføres. Ved inhalasjonsallergi kan man eventuelt nøye seg med «Phadiatop» i første omgang. Dersom denne er positiv, vil laboratoriet utføre de spesifikke allergenene, som inngår i Phadiatop-testen.

Husk å «krysse av» for mistenkt diagnose.

Det henvises ellers til baksiden av rekvisisjonen samt under avsnittet Allergentester i vår Analyseliste.

Rekvisisjonsblanketter som er i bruk.

Laboratorium for medisinsk biokjemi, Kristiansund Sjukehus:

Rekvisisjonsskjema Blod Plasma Serum (til bruk i primærhelsetjenesten)

Laboratorium for medisinsk biokjemi, Molde Sjukehus:

Rekvisisjon for BLODPRØVER/URINPRØVER (til bruk i primærhelsetjenesten)

Rekvisisjons for ALLERGIPRØVER (IgE-BESTEMMELSE)

Utstyr til prøvetaking

Feil knyttet til prøvetaking og/eller prøvetakingsutstyr utgjør en stor feilkilde i analysesvaret. Det benyttes i dag overveiende vakuumrør med ulike tilsetninger. Det anbefales å benytte utstyr utsendt fra analyserende laboratorium. En er da sikret riktig rør til riktig analyse, informasjon om hvordan rørene skal behandles og at en hele tiden kan sikre seg prøverør med godholdbarhet. Ikke bruk utdatert prøvetakingsutstyr. Rør som er utgått på dato, kan ha redusert vakuum, noe som fører til feil prøvevolum. Dessuten kan tilsetningsstoffer og silikonbelegg på innsiden av røret ødelegges ved for lang lagring.

Tabell: Typeutstyr, tilsetting og bruk.

Ovennevnte rør, kanyler og holdere kan fås ved henvendelse til laboratoriene, i tillegg rør til spesialanalyser. Dette gjelder f. eks. spesialrør til spormetallanalyser (mørk blå topp) og mikrotainerrør (med/uten gel, EDTA).

Legg vekt på å bestille en tilpasset mengde rør om gangen, slik at man unngår å måtte kaste utstyr som er blitt for gammelt.

Prøvetaking

Tidspunkt

Pasienten skal være fastende til analyser som f.eks. S-Glukose, S-Triglycerider og S-Lipidstatus.

Pasienten skal da ikke ha spist eller røkt de siden kl 24 kvelde før prøvetaking, men kan gjerne drikke litt vann.

Analyser som f.eks. S-Jern og S-Kortisol viser døgnvariasjon, med høyest verdi om morgenen, men som synker utover dagen. Oppgi prøevatkingstidspunkt.

For S-Kortisol vil manglende døgnvariasjon være patologisk, slik at prøven bør tas f.eks. kl. 08 og/eller kl. 20.

Ved analysering av fertilitetshormoner; husk dato for siste menstruasjon.

Medikamentanalyser

Prøver til medikamentanalyser tas som regel før neste tablettinntak.

For noen analyser, f.eks. S-Litium og S-Teofyllin, gjelder spesielle retningslinjer.

Se ellers under de respektive avsnitt i vår analyseliste. Denne finnes på virksomhetsportalen under Avdeling for laboratoriemedisin, ” Analyseliste – Lab. for med. biokjemi.”

Pasientens stilling

Kroppsstillingen påvirker konsentrasjonen av proteiner, proteinbundne stoffer og blodceller. Konsentrasjonen av disse øker med 5-10 % fra liggende til stående eller sittende stilling. Det bør tilstrebes, at pasienten er i samme legemsstilling ved hver prøvetaking, f.eks. ved at pasienten har sittet i ro ca. 15 minutter.

Ved overgang fra stående til liggende stilling er tilstanden først stabilisert etter ca. 30 minutter.

Stase

Stase og muskelpumping fører til utsiving av plasma fra blodbanen.

Generelt bør en bruke så lite stase som mulig og oppheve stasen straks nålen er inne i venen.

Pasienten bør ikke «pumpe» med hånden under prøvetakingen.

Dette har spesielt betydning for analyser som S - Kalium, S - Magnesium, S - Fosfat og S - Laktatdehydrogenase, men kan også gi øket konsentrasjon av høymolekylære stoffer (proteiner) og cellulære partikler (blodlegemer).

Identifisering av pasient

Den som tar prøven er ansvarlig for å sikre pasientens identitet. Dette gjøres ved at pasienten identifiserer seg med navn og fødselsdato.

Rekkefølge ved tapping av flere rør

Når man skal tappe blod i flere rør, må dette gjøres i en rekkefølge som reduserer faren for overføring av stoffer fra det ene røret til det andre.

Rekkefølgen kan variere noe, avhengig av leverandør av prøverør.

For prøverør fra Vacuette gjelder:

  1. Rør uten tilsetning (hvit/sort topp)
  2. Rør til koagulasjonsprøver (lysblå topp)
  3. Gelrør (rød topp)
  4. EDTA-rør (lilla topp)
  5. Senkningsrør (sort topp)

 

Viktig! Etter at rør med tilsetning er fylt, blandes de ved å vende de forsiktig opp-ned 6-8 ganger for blanding. Dette gjelder glass med alle typer tilsetninger, også gelrør. Rør til framstilling av serum skal stå rett opp og ned i stativ under koagulering.

NB! Merk alle rør med navn, fødselsdato og prøvetakingsdato straks etter prøvetaking!

NB! Svangerskapsimmunologiprøver skal alltid merkes med fullstendig personnummer.

Prøvetaking ved pågående infusjon

Det er rekvirentens ansvar å rekvirere prøvene på det mest optimale klokkeslett i henhold til pågående infusjoner.

For å monitorere effekten av en behandling, bør man vente 8 timer etter lipidinfusjoner og 1 time etter andre infusjoner før blodprøve tas. Dersom hensikten er å få et svar som sier noe om tilstanden til pasienten på et gitt tidspunkt, bruker vi gjeldende karantene tid: 1 time ved lipidinfusjoner og 10 minutter ved andre infusjoner.

Ved lipidinfusjon vil vi legge inn dette som en kommentar til prøvene, dersom vi blir gjort oppmerksom på at lipidinfusjon pågår.

Prøvetaking av barn

Det er ofte vanskelig å ta veneprøve av mindre barn. Da kan kapillær prøve være eneste alternativ. I slike tilfeller bør spesialrør av type Microtainer benyttes. Disse finnes som Mikrotainerrør med EDTA og Mikrotainerrør med gel.

Man må være oppmerksom på de spesielle feilkilder som er forbundet med kapillær prøvetaking. Dette gjelder særlig hemolyse, tilblanding av vevsvæske og andre faktorer som oppstår ved klemming av finger/hæl.

Prøvetakinga vil bli enklere om man varmer opp fingeren/hælen og påfører hvit vaselin før man stikker. Vær oppmerksom på de retningslinjer som gjelder for valg av stikksted når man tar prøve fra barnets hæl.

EDTA-blodet skal blandes godt allerede fra første dråpe er kommet i røret. Mikrotainerrør med gel skal sentrifugeres og sendes uten avpipettering. Serum fra mikrotainerrør uten gel skal pipetteres over i et tilsvarende mikrotainerrør og sendes inn på dette. Man kan få tilsendt mikrotainerrør ved å henvende seg direkte til laboratoriet.

Laboratoriet er behjelpelig med prøvetaking av barn og andre pasienter som er vanskelige å stikke.

Tilleggsrekvirering

Laboratorieavdelinga oppbevarer prøvematerialet i ei uke etter at analysen er utført. Rekvirenter kan ta kontakt med laboratoriet hvis det er behov for tilleggsrekvirering.

I noen tilfelle utfører laboratoriet tilleggsanalyser uten å konferere med rekvirenten. Det gjeld for eksempel ved allergiutredning, påvisning av antinukleære antistoffer (ANA), ved proteinkjemiske analyser eller i forbindelse med påvising av irregulære blodtypeantistoff i blodbanken.

Ansvar for prøvetaking og sending av prøver

Ved innsending av prøver er rekvirenten ansvarlig for korrekt prøvetaking og merking. Send ei korrekt utfylt rekvisisjon med prøvene. Sendinga skjer enten via byrunden eller ved vanlig post. Ved sending i posten gjeld Postverket sine regler for sending og emballering av biologisk materiale. Laboratoriet sender ut ferdig frankerte konvolutter til bruk for dette formålet.

Avvik ved mottak

Dersom vi ved mottak oppdager alvorlige feil eller mangler ved ei prøve vil denne bli forkasta. Rekvirenten vil få beskjed om dette så snart som mulig pr. telefon. Det fylles også ut et avviksskjema som returneres til rekvirenten 

Øyeblikkelig hjelp

Betegnelsen ”Ø-hjelp” benyttes når raskt analyseresultatet er av avgjørende betydning for behandling av dårlig pasient. Ved elektronisk rekvirering gjøres dette ved å velge prioritet ”Haster”. Trykk deretter på bestill og kontakt laboratoriet for prøvetaking. Prøvetaking og analysering blir prioritert og svar blir gitt elektronisk eller pr. telefon straks de er ferdige analysert.
 Rekvirenter frå primærhelsetjenesten kan ta kontakt med laboratoriet hvis det er behov for en raskere analysering. Prøvesvarene vil da bli ringt.

Utgiving av svar

Laboratoriet gir ut svar både elektronisk og på papir. Papirrapporter sendes kun til rekvirenter i primærhelsetjenesten som fortsatt ønsker slik rapport.

For inneliggende pasienter og pasienter fra egen poliklinikk foreligger elektronisk svar i det øyeblikk analyseresultatet er godkjent i laboratoriet. Elektronisk svar på prøver fra pasienter rekvirert fra primærhelsetjenesten legges ut via Midt - Norsk helsenett 3 ganger i døgnet (ca kl 05, ca kl 11 og ca kl 14) Same dag eller dagen etter senest papirrapport.

Telefonsvar

Laboratoriet har interne rutiner for når svar skal ringes til rekvirenten. I tillegg ringes svar til rekvirent når dette er avtalt.

Aksjonsgrenser:

(*) Patologiske svar ringes etter vurdering av bioingeniør eller lege. I en del tilfeller kan patologiske svar allerede være kjent for rekvirenten. Ved oppslag i NSL kan tidligere resultater sjekkes.

Tabell: Analyse og aksjonsgrenser

Forventet svartid

De aller fleste analyser blir analysert daglig og besvart elektronisk samme dag eller dagen etter at prøven er mottatt i laboratoriet

Følgende analyser utføres fra 1 - 3 ganger i uka. Se tabell.

Følgende analyser utføres 1 – 2 ganger pr. måned

Protein C
Fritt Protein S
APC
CDT

Prøvemengde / Prøvebehandling

Type og mengde av materiale fremgår under beskrivelsen av den enkelte analyse i Analyseliste for medisinsk biokjemi. Den angitte prøvemengde er det minste volum, som laboratoriet må ha for å kunne utføre analysen.

Før man tar blodprøver, må man bestemme hvor mye blod man trenger og hvilke typer rør man skal bruke. Dette går fram av rekvisisjonsskjemaet og annen informasjon utsendt fra laboratoriet. Dersom innsendt prøvemengde antas å være knapp i forhold til det som trengs for å utføre de rekvirerte analyser, bør det anføres en prioritetsrekkefølge. Er slik prioritering ikke gjort, vil laboratoriet gjøre det etter beste skjønn. Laboratoriet prioriterer først egne analyser og deretter analyser som må videresendes til annet laboratorium.

For små barn kan laboratoriet tilpasse utførelsen av analysene slik at man kan klare seg med mindre prøvemengder. Fordi laboratoriet legger vekt på å ikke tappe store blodmengder av mindre barn, anbefales at antall analyser begrenses mest mulig.

Generelt om bruk av gelrør

Sentrifuge med utsvingsrotor må benyttes. Gelrør kan ikke brukes til medikamentanalyser og spormetallanalyser. Gelrør kan brukes til oppbevaring av serum i minst 48 timer i kjøleskap etter sentrifugering.

Bruk ikke gelrør som har blitt utsatt for sterk varme eller som har utgått holdbarhetsdato.

Etter fullgod sentrifugering skal gellaget ligge som en tett barriere mellom koagelet og serumlaget. Det skal ikke ligge blod verken under toppa eller oppå gellaget. Serumet skal også være helt fritt for fibrinrester. Serumet kan avpipetteres over i plastrør og sendes på vanlig måte. Dersom serumnivået er helt fritt for synlige blodlegemer etter å ha snudd glasset opp-ned et par ganger, kan hele glasset sendes. Såkalte ”gelspor” på rørveggen over gellaget kan forekomme. Disse vil normalt ikke forstyrre analyseringen, med mindre de løsner og legger seg på serumoverflaten.

Er det synlig blod i serumnivået, må røret sentrifugeres på nytt og serum avpipetteres før sending. Serum skal avpipetteres før omsentrifugering.

Husk: Omsentrifugering må også foregå innen 2 timer etter prøvetaking!

Sentrifugering

La rør til serumprøver stå oppreist i 20-30 minutter etter prøvetaking slik at blodet koagulerer. Rørene skal sentrifugeres i 11 minutter ved 3200-3400 o/min på de vanligste sentrifugene som er i bruk på legekontorene.

For tidlig sentrifugering kan føre til videre utfelling av fibrin i prøven. Fibrin i prøven kan igjen medføre tetting av pipetter, slanger o.l.

Prøveglassene skal være ferdig sentrifugert innen 2 timer etter prøvetaking.

Avpipettering

Følgende rør/prøver skal avpipetteres før sending:
•serum til medikamentprøver tatt på rør uten gel
•plasma fra EDTA-rør og citrat-rør

Husk å merke etiketten på avpipettert glass med type prøvemateriale

Hemolyse

Ved hemolyse taes ny prøve så langt dette er mulig. Forekomst av hemolyse kan påvirke analyseresultatet for mange analyser. Er prøven hemolysert, skal dette noteres på rekvisisjonen. Laboratoriet vil avgjøre hvilke analyser som likevel kan utføres. De vanligste årsakene til hemolyse er problematisk prøvetaking eller at røret er sentrifugert med undertrykk (løft på toppa dersom røret ikke er helt fullt).

Samling av døgnurin

(Rene flasker og rent oppsamlingskar er helt nødvendig).

Noter klokkeslett om morgenen, lat urin, og denne urinporsjonen skal kastes. All urin deretter, til og med samme klokkeslett neste morgen, skal samles på flasken. Beholderen skal stå kjølig under samlingen. Døgnmengden blandes godt, volumet måles og noteres på rekvisisjonen. Ta ut nødvendig mengde til forsendelse. Noen døgnsamlinger krever at urinen er surgjort. Normalt surgjøres samledunken FØR samlingen starter. Ferdig surgjorte samledunker kan fåes ved å kontakte laboratoriet. OBS! Det anbefales å kontakte laboratoriet før en starter samling av døgnurin!

Sending av prøver

Prøver som ikke blir sendt samme dag, må oppbevares i kjøleskap. Vær oppmerksom på at prøver postlagt dagen før helligdager kan bli liggende lenge i posten. I slike tilfeller kan det ofte være best å be pasienten komme igjen senere for å få tatt prøvene.

Opplysninger om holdbarhet fremgår under beskrivelsen av den enkelte analyse i Analyseliste for medisinsk biokjemi. Ved sending i posten, skal glassene pakkes i godkjente transporthylser. Pass på å ikke fylle konvoluttene for mye, da de kan ha lett for å revne i posten.

Videresending av prøver

Dette gjelder først og fremst analyser som ikke inngår i vårt analyserepertoar. Selv om vi påtar oss å videresende prøver, anbefaler vi våre rekvirenter å sende disse prøvene direkte til utførende laboratorium. Da unngås forsinkelse av analysesvaret og en eventuell forringelse av prøvekvaliteten på grunn av forlenget sendetid. Husk å sende med ferdig utfylt rekvisisjon til det aktuelle laboratorium. Hvis ikke annet er avtalt, videresendes prøven til laboratorium innen Foretaket. Hvis ikke analysen utføres i Foretaket, benyttes St. Olavs Hospital

Hentetjeneste

I og omkring Kristiansund og Molde har laboratoriet etablert en hentetjeneste for blodprøver. Post og prøver til andre avdelinger ved sjukehuset kan da medsendes. Hentingen foregår til fastsatt tid for hvert enkelt legekontor som er med på ordningen. Laboratoriene har tatt i bruk egnede transportesker til dette formålet. Det er til stor hjelp ved oppakking at prøver og rekvisisjoner er sortert.

Henvisning av pasienter til prøvetaking

Laboratorium for medisinsk biokjemi (Kristiansund og Molde) mottar pasienter til prøvetaking mandag - fredag kl. 08.00 - 14.30. Pasienten må ha med rekvisisjon fra lege. For prøvetaking til vanlige prøver trenger man ikke bestille time. For belastninger og spesielle prøver ber vi om at rekvirentene tar kontakt med laboratoriet på forhånd. Laboratoriet er behjelpelig med prøvetaking av barn og andre pasienter som er vanskelige å stikke. Hvis det pga sykdom eller andre forhold gjør at legekontoret i større utstrekning må benytte laboratoriet til prøvetaking, skal dette avtales på forhånd.

Rådgivningstjenester

Laboratorium for medisinsk biokjemi i Kristiansund og Molde har spesialist innen både medisinsk biokjemi og nukleærmedisin. Disse står gjerne til tjeneste ved alle spørsmål knyttet til sitt fagområde, og har ansvar for å vurdere og kommentere analysesvar der dette er påkrevd.

Spørsmål omkring prøvetaking og sending av prøver kan rettes til overbioingeniører innen Preanalyse.

Kontakt med rekvirentene

Laboratorieavdelinga ønsker å ha et aktivt samarbeid med våre rekvirenter. Våre brukerer kan ved behov ta kontakt med laboratoriet for å få råd ved tolkning av laboratoriesvar, ved tekniske spørsmål eller andre av laboratoriemedisinsk karakter. Laboratoriet tar også i mot personell fra legekontor som ønsker ekstra stikketrening eller informasjon om bruk av f.eks. prøvetakingsutstyr.

Vi arbeider hele tiden for å videreutvikle laboratoriet slik at det kan framstå som et godt framtidsrettet laboratorium, som kan yte tjenester av høg kvalitet innen alle områder av laboratoriet.

Internettsider er under oppbygging og vil være et møtested for å gi og for å søke informasjon. Har du synspunkt på dette, så ta kontakt med oss på telefon eller på e-mail.

Analyseliste - medisinsk biokjemi

Informasjonen om den enkelte analytt er samlet under overskriftene:

Referanseområde

Mange analyser har samme referanseområde for begge sykehusene, mens andre har ulike referanseområde. Hvis ikke annet er angitt, gjelder referanseområdet for begge sykehusene. Der det er forskjellig referanseområde, som oftest på grunn av ulik analysemetode, angis dette for hhv Kristiansund og Molde.

Dersom ikke annet er oppgitt, gjeld referanseområdet kun for voksne. Når det gjeld kjønns- og aldersrelaterte referanseområde, viser vi til våre EDB-baserte svarutskrifter. Dersom det er diskrepans mellom referanseområda knyttet til svarutgivelse og i analyselista, gjeld referanseverdien knyttet svarutgivelsen.

Indikasjoner

Det kan være ulike indikasjoner for å rekvirere ei analyse. En har her tatt med de vanligst beskrevne.

Prøvetaking

Under dette avsnittet er kun spesielle forholdsregler beskrevet. Det kan ellers vises til kapittelet om prøvetaking i LABhåndboka. Det oppgitte prøvevolum er minste volum. Dersom det vert rekvirert flere analyser i ei serumprøve, gjeld ikke krav til volum oppgitt for hver enkelt analyse. Litt avhengig av hvilke analyser det er snakk om, kan som regel 5 ml serum være nok til 15-20 ulike analyser.

Tolking

For de fleste analyser har vi tatt med litt bakgrunnsinformasjon som kan være til hjelp ved tolking av prøvesvar.

For mer informasjon, se avsnittene under "Bruk av laboratorieresultat i diagnostikk".


Bruk av laboratorieresultat i diagnostikk

Tidligere overlege ved laboratorium for medisinsk biokjemi, Jørgen Lyngbye, har gjennom punktene nedenfor forsøkt å belyse ulike prinsipper for vurdering av analyseresultat.

Allment om vurdering av analyseresultat

Et kvalitativt resultat, dvs. et resultat, som kun har to svarmuligheter, positiv eller negativ, kan settes opp i en 2 x 2 tabell:

 

 SykdomIkke-sykdom
    Positiv prøveSann positivFalsk positiv
    Negativ prøveFalsk negativSann negativ


 

Radene i tabellen viser prøvens resultat (positiv eller negativ), kolonnene om det finnes eller ikke finnes sykdom. Diagnosen sykdom eller ikke-sykdom må basere seg på andre kriterier.

Hvis et laboratorieresultat er positivt kan det være sant positivt hos en syk pasient eller falsk positivt hos en person, som ikke har den pågjeldende sykdom. På liknende måte kan et resultat være sant negativt hos en frisk person eller falsk negativt hos en syk pasient.

Å uttrykke et resultats «verdi» krever to begrep, sensitivitet («følsomhet») og spesifisitet («nøyaktighet»).

 

Sensitiviteten er fraksjonen (eller prosenten) av alle med sykdom, som har et positivt resultat.

Spesifisiteten er fraksjonen (eller prosenten) av alle uten sykdom, som har et negativt resultat.

 

Sensitiviteten viser, hvor bra prøven er til å identifisere pasienter med sykdommen, dvs. hvor følsom prøven er. Hvis prøven har en høy sensitivitet, vil den være positiv hos nesten alle med sykdommen og et negativt resultat vil nesten utelukke sykdommen.

Spesifisiteten viser, hvor bra prøver er til å utelukke alle, som ikke har sykdommen, dvs. hvor spesifikk prøven er. Hvis prøven har en høy spesifisitet, vil den kun sjelden gi et positivt resultat hos en person, som ikke har sykdommen. Et positivt resultat betyr da med stor sikkerhet, at pasienten har sykdommen.


De fleste laboratorieresultater er kvantitative, dvs. at de gir et resultat på en kontinuert skala, hvor resultatet angis som en tallverdi.

Men ofte vurderes de i diagnostikk som kvalitative resultat dvs. som «normale» eller «abnorme» (binært).                                       

Den første figur viser en perfekt laboratoriemetode uten overlapping mellom friske og syke. Det er her lett å finne en grense («cutoff») mellom resultatene, men man vil sjelden finne så god atskillelse i praksis:

 

Den andre figur viser en mer vanlig situasjon med overlapping mellom resultat fra friske og syke. Ved enhver plassering av «cutoff» vil noen pasienter bli klassifisert galt. Det sorte areal viser falsk positive hos personer, som ikke har sykdommen. Det stripete areal viser falsk negative, dvs. negativt resultat hos syke pasienter:

 

Når man skal velge sin «cutoff», må det bli et kompromiss mellom sensitivitet og spesifisitet.

Man kan bevege grensen mot høyre og øke spesifisiteten, dvs. at kun få positive vil ikke ha sykdommen, men sensitiviteten nedsettes samtidig, dvs. mange negative vil ha sykdommen.
Hvis grensen beveges mot venstre vil det motsatte skje. For å velge den rette «cutoff» må man kjenne konsekvensene av sitt valg.
Hensyn skal tas til å unngå skade på pasientene samt til økonomien.
Hvis vi f.eks. skal velge en screeningtest for en sykdom, som er fatal uten terapi, men som har en bra prognose ved behandling, må vi sette sensitiviteten høy ved screeningen (flytte «cutoff» til venstre i den andre figur). Vi vil da ha få falsk negative, men mange falsk positive (mange friske vil få positivt resultat) og vi må bruke en mer spesifikk (mer komplisert/dyr) test til å kontrollere de screeningpositive.

Hvis vi derimot skal screene for en uhelbredelig, ikke-smittsom sykdom, ønsker vi å unngå falsk positive for ikke å si til en frisk person, at han/hun har en dødelig sykdom, mens en falsk negativ ikke er en så vanskelig sak, da sykdommen ikke kan behandles. Her vil vi ønske en høy spesifisitet (flytte «cutoff» til høyre i den andre figur). Man kan derfor ikke fastlegge en «cutoff» én gang for alle, det er viktig å tilpasse seg til den aktuelle situasjon.

 

Sensitivitet og spesifisitet gir ikke svar på de klinisk viktige spørsmål:
Hva er risiko for sykdommen ved et positivt resultat?
Her kan brukes positiv og negativ prediktiv verdi:

 

Negativ prediktiv verdi =

Sensitivitet og spesifisitet er egenskaper ved laboratoriets analysemetode.
Motsatt bestemmes den positive og negative prediktive verdi av så vel laboratorieprøven som av prevalensen for sykdommen i populasjonen. Dess lavere prevalens, dess lavere ratio mellom sanne og falske positive.
På den andre figur ovenfor har kurvene samme areal, dvs. det er det samme antall syke og ikke-syke. Prevalensen er 0,5 eller 50 %.


I den venstre figur (nedenfor) er prevalensen kun 20 %, men i den høyre figur 80 %. Et positivt resultat til høyre for «cutoff» kan være sant (det hvite areal under den punkterte kurve) eller falsk (det sorte areal).

 

Som det framgår avhenger de prediktive verdier av prevalensen for sykdommen. Ved prevalensen 20 % finnes det flere falsk positive enn ved den høye prevalens, så den prediktive verdi av et positivt resultat er lavere ved den lave prevalens.
Motsatt er en mindre del av de negative resultater falsk negative, så den prediktive verdi av et negativt resultat er høyere ved den lave prevalens.

 

Vi vil se på fire eksempler på bruk av prediktive verdier.
Vi kan tenke oss en sjelden arvelig (autosomal dominant) sykdom S, som kan påvises ved nedsatt aktivitet (< 100 U/l) av enzymet E i serum.
Nivå av E varierer både hos friske personer og hos pasienter med S, så en bestemmelse av E i en serumprøve vil ikke gi noen nøyaktig diagnose.
Vi tenker oss, at sensitivitet ved analysen av E er bestemt til 82 %, dvs. at 82 % av pasienter med S har verdier for E < 100 U/l, men samtidig er det funnet, at 3,7 % av de friske personer har verdier < 100 U/l, dvs. at spesifisiteten er 96,3 % (100  3,7 = 96,3).

Hva er da sannsynligheten for, at en person med en E-verdi på 99 U/l har sykdommen S ?
Vi tenker oss, at personene i eksempel 1-3 har samme testresultat for E (99 U/l). Som det vil framgå, vil svaret avhenge av hvilken type person, det er tale om.

Eksempel 1:

Vi tenker oss først, at vi foretar en screening-undersøkelse med analyse av E i serum på en populasjon på 1 million personer. Person 1 fra denne populasjon har en E-verdi på 99 U/l, men det finnes ikke kjent disposisjon for S.

Hvis prevalensen for S er 1 til 10 000, er hans risiko for S før test 0,01%.
Hva er hans risiko etter den funne E-verdi på 99 U/l ?
For å beregne dette kan vi se på følgende tabell over populasjonen:

 SykeIkke-sykeTotal
  Positiv prøveadg
  Negativ prøvebeh
  Totalcfi


i:
Her innsettes den totale populasjon, i = 1000 000.

c:
Da prevalensen er 1:10 000 er det totale antall syke 0,0001 x 1 000 000, dvs. c = 100.

f:
Det totale antall friske er f = 1000 000  100 = 999 900.

a:
Antall syke med positiv test er det totale antall syke (100) multiplisert ,med sensitiviteten (82 % eller 0,82), dvs. a = 100 x 0,82 = 82.

e:
Antall friske med negativ test er det totale antall friske (999 900) multiplisert med spesifisiteten (96,3 % eller 0,963), dvs. e = 999 900 x 0,963 = 962 904.

b:
Antall syke med negativ test er det totale antall syke (100) minus antall syke med positiv test, dvs. b = 100  82 = 18.

d:
Antall friske med positiv test fås ved subtraksjon,

dvs. d = 999 900  962 904 = 36 996.

g:
Total antall test-positive, dvs. g = 82 + 36 996 = 37 078.

h:
Total antall test-negative, dvs. h = 18 + 962 904 = 962 922.

Den ferdige tabell blir:

SykeIkke-sykeTotal
   E < 100 U/l8236 996  37 078
   E > 100 U/l18962 904 962 922
   Total100999 900

1 000 000


 

Resultatet er nedslående:

Ved screening av en populasjon på 1 000 000 fant vi positivt svar (E < 100 U/l) hos 37 078 personer, men kun 82 av disse hadde sykdommen, mens 36 996 test-positive var friske. Det gir en positiv prediktiv verdi på:

Positiv prediktiv verdi =  = 0,0022 (0,22%)

Dvs. ca. 1 person ut av hver 500 med positiv test hadde sykdommen.
Screeningen var derfor uten større verdi.

Eksempel 2:

Person 2 har en yngre søster med S. Som omtalt er S er autosomal dominant, så det er 50 % risiko for at person 2 har genet. Før-test sannsynlighet er da 50%.
Tabellen viser, hva man kan forvente ved screening av 1 000 søsken av pasienter med S:

 SykeIkke-sykeTotal
   E < 100 U/l41019429
   E > 100 U/l90481571
   Total5005001 000

Positiv prediktiv verdi =  = 0,96 (96 %)
Et godt resultat.

Eksempel 3:

Person 3 har ingen familiær disposisjon for S, men han har typiske symptomer på sykdommen. Hva kan hans før-test sannsynlighet for S være? Du må skjønne og et forsiktig klinisk skjønn er f.eks. 30 % sannsynlighet, så du setter før-test sannsynlighet til 30 %. En tabell sv. t. den i eksempel 2 ser sådan ut:

 SykeIkke-sykeTotal
    E < 100 U/l246 26 272
    E > 100 U/l 54674 728
    Total3007001 000

Positiv prediktiv verdi =  = 0,90 (90 %)

Hvis testen er positiv, er det 90 % sannsynlighet for at person 3 har sykdommen, men det bygger ikke på epidemiologiske (eksempel 1) eller genetiske (eksempel 2) data, men på et klinisk skjønn. De funne 90 % er da ikke noe nøyaktig tall, men bemerk, at selv med dette forsiktige skjønn, kan du være nesten sikker på, at pasienten har sykdommen, når det er begrunnet klinisk mistanke og testen er positiv.
Hadde du vært ennå mer forsiktig og skjønnet en før-test sannsynlighet på 20 %, ville den prediktive verdi etter en positiv test stadig ha blitt høy (85 %).

Eksempel 4:

Likesom person 2 har person 4 en søsken med sykdommen S, men hos person 4 er funnet en E-verdi på 80 U/l, altså lavere enn på person 2. Sensitiviteten blir da lavere (44 %), men spesifisiteten høyere (99 %).
Tabellen for 1 000 søsken av en pasient med S blir i dette tilfelle:

SykeIkke-sykeTotal
    E < 80 U/l219   2  221
    E > 80 U/l281498  779
    Total5005001 000


 

Ved den lavere E-verdi for person 4 er vi 99 % sikre mot 96 % for person 2. Det var å vente, at vi er mer sikre ved en mer patologisk verdi for E. Dette eksempel viser også, at det er mulig å bruke det binære («kvalitative»)oppsett kvantitativt, hvis vi kjenner sensitivitet/spesifisitet ved forskjellig resultatnivå.

Konklusivt for eksempel 1-3 sees det, at de 3 personer hadde nøyaktig det samme analyseresultat, men at betydningen av resultatet var høyst forskjellig. Man må kjenne før-test sannsynligheten for at personen har sykdommen. For person 1 var denne sannsynlighet prevalensen for populasjonen og for person 2 kunnskap til genetiske forhold. Hos person 3 var sannsynligheten et uttrykk for et klinisk skjønn.
Det er viktig å merke seg dette: den prediktive verdi av en positiv test avhenger av, hvem som testes.
Bedømmelsen av et positivt resultat avhenger dels av egenskaper ved selve test-metoden (sensitivitet og spesifisitet) og dels av pasienten (f.eks. prevalens for sykdommen samt klinisk skjønn). Et testresultat kan være av høy verdi ved sterk mistanke om en sykdom, men uten verdi som et tilfeldig funn.
Jeg føler det oppløftende, at det kliniske skjønn, dvs. legens kunst, har en helt sentral plass i vurderingen av våre resultater.

Vurdering av ny pasient

Ved førstegangs vurdering (første prøve) av en parameter kan man vur­dere verdien i relasjon til referanseområdet, som for kontinuerte parametere (de fleste analyser) angir det intervall innenfor hvilket 95 % av "normale" friske personers verdier ligger. Bemerk, at 5% av de "normale" verdi­er ligger utenfor referanseområdet, så en verdi litt over eller under referanseområdet utmerket kan stamme fra en ikke-syk person, ikke minst hvis man tar mange prøver samtidig.

Videre vil over­lappingen mellom "normale" og "syke" ha som konsekvens at en verdi i nedre eller øvre del av referanseområdet kan indikere sykdom.

Bemerk videre, at mange analyseparametre er alders- og kjønnsavhengi­ge, spesielt således at barn og eldre personer kan ha høyere eller lavere verdier enn yngre voksne. Prinsipi­elt burde man ha fullstendig alders- og kjønns-spesifiserte referanseområder, sådan at man ved et analysere­sultat fra f.e­ks. en 43-årig kvinne sammenligner med 95 % - om­rådet for 43-årige kvinner under ensartede betingelser, f.eks. fra samme geografiske region som pasien­ten. Det­te er ikke praktisk mulig i dag, men hvor det finnes store avvik, har vi angitt separate referanseområder for menn, kvi­nner, barn og eldre.

Prevalens og klinisk skjønn har stor betydning i vurderingen av analyseresultat, se ovenstående avsnitt Allment om vurdering av analyseresultat.

Vurdering av gjentatte resultat

Dette har betydning ved senere kontroll av samme pasient.

Den analysetekniske usikkerhet kan uttrykkes ved standardavvikelsen (sA, «spredningen»). Man kan regne med, at det «sanne» resultat, dvs. middeltallet av et stort antall bestemmelser på samme pasientprøve, med en sannsynlighet på 95 % vil ligge i området: oppgitt resultat på pasienten  2 x sA.
Analyseusikkerheten kan beregnes i prosent av middelverdien, dvs. relatert til variasjonskoeffisienten VK (2 x VK).
Ved sammenlikning av to resultater fra samme pasient vil de med 95 % sikkerhet være signifikant forskjellige, hvis forskjellen mellom dem er større enn ca. 3 x sA, dvs. 1,5 x 2VK.

Et eksempel:

På en pasientprøve er S-Kobalamin 100 pmol/l og ved en senere prøvetaking på samme pasient 120 pmol/l.
Har pasienten steget i verdi?
Verdien er endret med 20 pmol/l. Analyseusikkerhet (2VK) for S-Kobalamin er funnet til 10 %, dvs. . Hvis pasienten skal stige (med 95 % sikkerhet), må verdien endre seg med minst:

                                    1,5 x  x 100 pmol/l = 15 pmol/l.

Da 20 pmol/l > 15 pmol/l har pasienten steget signifikant i verdi.
Men kanskje har pasienten ikke steget likevel. De 15 pmol/l er en minimumsverdi. Biologisk variasjon (f.eks. fra dag til dag) og forskjellig framgangsmåte ved prøvetaking (sittende kontra liggende, varighet av stase osv.) kan nemt gi variasjon større enn den analytiske. Men det er en pekepinn om, hvor meget pasientens analyseverdi minst må stige for signifikans.

Under avsnitt «Signifikant endring» er faktoren 1,5 innregnet i den oppførte verdi og prosenttallet kan brukes direkte ved sammenlikning av resultater fra pasienten. F.eks. er det i analysefortegnelsen oppførte tal for S-Kobalamin «15 %» (= 1,5 x 10%).

Det er min erfaring, at noen leger overvurderer små endringer i prøveresultater som værende signifikante.
Se også avsnitt Klinisk Biokjemi (under «innledning», «signifikant endring»).

Moment ved valg av analysetype/metode


Jeg skal kort nevne visse moment ved valg av analysetype eller -­metode.

Man må f.eks. overveie, om analysen kan erstatte el­ler nedsette for­bruket av eksisterende analyser. Erfaringen viser, at en del leger hen­ger ved obsolete analyser, som de har såkalt «klinisk erfaring» med. Labora­toriet kan da tvinges til en unødvendig dublering ved innføring av en ny og mer in­formativ analysetype/metode.

Et ofte oversett problem er «slepe-omkostninger», dvs. analy­ser, som på grunn av «marginal» eller «falsk» positivitet, medfø­rer en rekke suppleren­de undersøkelser og derfor gir pasienten unødig engstelse eller tids­spille og helsevesenet unødvendige omkostninger. I verste fall kan risikof­ull eller overflødig behandling bli resultatet. Det er viktig å være opp­merksom på dette ved innføring av nye analysetyper/metoder.

Men omvendt må man søke å unngå falsk negativ diagnostikk, hvis kau­sal terapi er mulig. Hvis terapi ikke er mulig, er tidlig diagnostikk uøn­sket.

Gjennomarbeidede «clinical trials», som har utbredt anvendelse i evalue­ring av nye medikament, bør formentlig brukes langt mer i diagnostisk sammenheng til evaluering av nye analysetyp­ers og -metoders kliniske verdi.

En nyttig evalueringsteknikk er spørreundersøkelser, hvor labo­ratoriet på et egnet skjema ber den behandlende lege før ut­førelse av en test om å redegjøre for diagnostiske sannsynli­gheter og planlagt ytterligere undersøkelsesprogram og behand­ling. Etter prøveresultatet besvares spørreskjema på nytt og sammenlig­nes med det første skjema. Denne metode måler det aktuelle prøvesvars innfly­telse på legens handlingsmønster, men ikke det endelige resultat. Man kan utføre dette som en sekvens på de samme pa­sienter, hvor legen før/etter hver test besvarer skjema, men dette stiller betydelige krav til legen med hensyn til samarbeide og unngåe­lse av bias.

Cost-benefit (CB) og cost-effektiveness (CE) analyser har na­turligvis en plass i evalueringen, men jeg skal ikke komme nærmere inn på dette. Jeg skal bare minne om, at CB set­ter penge­beløp på ikke-monetære om­kost­ninger og fordeler av personlig og sosial art for at sammenholde disse med de økono­miske omkostninger av tilta­ket (f.eks. innføring av en ny anal­ysetype). For CE er de økonomiske omkostninger prinsipielt de sam­me, men økonomisk vurdering av for-de­ler foretas ikke på samme måte, det foretas bare en enkel resultatvurder­ing, f. eks sparte liggeda­ger eller adderte leveår.