Frå symptom til heilskap

- Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal

- Arbeidet med framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient er eit langsiktig arbeid som krev ein ny tenkjemåte både frå helsepersonell, pasientar og pårørande seier spesialrådgivar i Helse Møre og Romsdal HF Britt Valderhaug Tyrholm. – No er satsinga i sitt tredje år, vi er på god veg og difor har vi lagt fram ein statusrapport for å summere opp kor vi står og peike på vegen vidare.

36 kommunar og dei fire sjukehusa i fylket er involvert i arbeidet og slik er dette den største og mest konkrete samhandlingssatsinga i Møre og Romsdal

​- Dersom vi skal peike på ei av endringane som har kome særleg til syne så langt, så er det den auka vektlegginga på brukarmedverknad og pasienten si rolle som ein samhandlande part i eige forløp.

36 kommunar

36 kommunar og dei fire sjukehusa i fylket er involvert i arbeidet og slik er dette den største og mest konkrete samhandlingssatsinga i Møre og Romsdal fortel Tyrholm. Arbeidet er leia av ei stor og tverrfagleg samansett ressursgruppe med representasjon frå helseføretaket, kommunane, Fylkesmannen, NTNU, brukarrepresentantar og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester.

Spesialrådgivar i Helse Møre og Romsdal HF Britt Valderhaug Tyrholm.

Spesialrådgivar i Helse Møre og Romsdal HF Britt Valderhaug Tyrholm.

- Det er ei styrke at pasientforløpet omfattar både spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta seier Tyrholm. - Vi har hatt eit læringsnettverket som har ført til ei felles plattform. Læringsnettverket har ført til at ein har utveksla erfaringar, fått samarbeidsrelasjonar, utveksla idear og reflektert over eige arbeid.

Kva har ein oppnådd hittil?

Totalt 35 tverrfaglege forbetringsteam med omlag 200 personar har tatt del i læringsnettverket for å sette i gong og følgje opp dei konkrete tiltaka i pasientforløpet for den eldre multisjuke pasient. Arbeidet er godt kjent både i kommunane og helseføretaket.

- Gjennom arbeidet på ulike arenaer i satsinga, kjem det tydeleg fram ei betring i samarbeid både innafor og mellom tenestenivåa, men det er ikkje problemfritt. Det blir peika på at ein saknar større involvering frå legesida. Det kjem og fram at fleire av teama saknar eit større engasjement frå leiarnivåa.

Brukarmedverknad

- Brukarmedverknad har kome tydeleg på dagsorden desse åra. Med utgangspunkt i samtala om «Kva er viktig for deg?» vonar vi å styrke pasientane si involvering, eigarskap og meistring i høve eigne helseutfordringar seier Tyrholm. - For mange helsearbeidarar er det sjølvsagt at pasienten eller brukaren skal vere med å bestemme i høve eiga oppfølging og behandling, med utgangpunkt i sine preferansar. Men det er og slik at denne tilnærminga representerer ei endring av arbeidsform og tenking for ein del helsepersonell.

- Dette handlar mykje om ulik kultur, tradisjon og haldningar. Målet om «Pasienten si helseteneste» krev at ein som helsearbeidar involverer, så langt det er mulig, pasienten eller brukaren i høve eiga behandling og oppfølging. Temaet skal ha særleg fokus vidare.

Innlegging/reinnlegging i sjukehus

Eit anna sentral mål er å dempe behov for innlegging/reinnlegging i sjukehus. Eit tiltak i den samanheng er å auke observasjonskompetansen både i sjukeheimar, heimetenester og sjukehus, slik at ein kan oppdage forverring av sjukdom i ei tidleg fase. Gjennom å nytte same verktøy blir det brukt eit felles språk for klinisk vurdering av pasientar.

- Ved å oppdage forverring av helsetilstand tidleg, kan ein stanse sjukdomsutvikling og forhindre behov for innlegging/reinnlegging. Ein kan og forhindre eit varig funksjonsfall. Det er og viktig å arbeide for å avklare kva ein skal gjer for å unngå forverring og ha ein beredskapsplan, der ein også har avklart neste behandlingsnivå.

Det felles planverktøyet «Palliativ plan» er eit døme på ein plan som kan vere godt egna i høve eldre pasientar med alvorlig kronisk sjukdom som eksempelvis demens, kols og hjartesvikt

Kva sentralt i tida framover?

Tyrholm er sikker på at god forankring i toppleiinga og linjeleiinga er viktig for å ha naudsynt legitimitet og eit tydeleg mandat for å få til endring. Det er viktig at forbetringsarbeidet samsvarer med organisasjonen sin visjon og blir synleggjort i organisasjonen sin strategi, utviklingsplan og kvalitetssystem.

- Det er klokt å bygge på den kompetansen forbetringsteama har opparbeidd gjennom deltaking i læringsnettverket for «Gode pasientforløp for eldre og kronisk sjuke», når ein no er i startgropa med å sette i gong kvalitetsreforma «Leve hele livet».

Tyrholm seier at det er viktig å minne om at arbeidet med «Gode pasientforløp» ikkje handlar om nye oppgåver. - Intensjonen med satsinga er ei forbetring av elementa og systematikken i pasientforløpet, der brukarstemma skal vere synleg som ein samhandlande part.


Link til stausrapport