Nå skal vi lykkes

Framtidsrettet pasientforløp for eldre multisyke pasienter

Samhandlingsreformen skulle få de ulike leddene i helsetjenestene til å jobbe bedre sammen. Vi er i godt i gang  - og  vi vil bli enda bedre.

Portrettbilde at Ola (81) og Olaug (88) der vi stiller spørsmålet "Kva er viktig for Ola og Olaug?"
 

Nå starter helseforetaket, alle kommunene i Møre og Romsdal og brukerrepresentanter et stort arbeid sammen. Planen innebærer konkrete tiltak som skal styrke samhandlingen i oppfølgingen av eldre pasienter med sammensatte og kroniske helseplager. Vi vil lage helhetlige og sammenhengende helsetjenester der vi sammen med pasienten tar utgangspunkt i hva som er viktig for han/henne.

Pasienten sin helsetjeneste

Planen bygger på egne og andre sine erfaringer og er inspirert av det nasjonale læringsnettverket «Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke». Verdigrunnlaget i planen tar utgangspunkt  i spørsmålet til pasienten om «hva som er viktig for deg?». Det at pasienten gjør egne valg legger til rette for mestring og understøtter pasienten som en medansvarlig og aktiv part. Det viktigste med dette spørsmålet er ikke å slippe fri alle ressurser, men å sentrere innsatsen om det som faktisk er viktig og som virker for pasienten.

Kvalitet og pasientsikkerhet

Iverksetting av Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet er en integrert del av det nye pasientforløpet. Pasientsikkerhetsprogrammet vektlegger bl.a. legemiddelsamstemming, fallforebygging og god ernæring for eldre pasienter med sammensatte og kroniske helseplager. Skal eldre med sammensatte sykdommer ha mulighet til å bli boende hjemme, så må en sørge for at helsetilbudene blir organisert slik at de kronisk syke kan få tett oppfølging av kvalifisert helsepersonell. 

Behov for økt kompetanse

Arbeidsgruppa har lyttet til de råd og føringer som har kommet i sentrale helsepolitiske dokumenter i utforming av tiltak i planen for pasientforløpet. Flere stortingsmeldinger viser til behov for mer systematisk oppfølging og økt medisinsk kompetanse til de sykeste og mest skrøpelige pasientene. Arbeidsgruppa vil gjennom denne planen også sette fokus på behovet for å øke kapasiteten innenfor geriatri i helseforetaket.

Primærhelsemeldingen viser til behovet for både generell og avansert tverrfaglig klinisk kompetanse i kommunene. Møre og Romsdal er heldig stilt i denne forbindelse med tilgang til utdanning i avansert klinisk sykepleie både ved Høgskolen i Molde og NTNU i Ålesund. Utdanningen er særlig relevant for denne pasientgruppen, slik det også blir vist til i primærhelsemeldingen. 

Gode samhandlingsrelasjoner og læringsnettverk

Å utvikle en lik behandlingskultur og systematikk i helsetjenestene er sentralt i oppfølgingen av pasientene i målgruppen. Gjensidig samarbeid og kompetanseoverføring mellom sykehus og primærhelsetjeneste som likeverdige partnere er nødvendig for å lykkes. Vi vil bruke de etablerte møtearenaer for samhandling til å diskutere og iverksette planlagte tiltak i forløpet. Dette er langsiktig og krevende arbeid. Læringsnettverk som består av fagfolk i den enkelte kommune og i helseforetaket vil bli brukt som metode.

Arbeidet har startet

Vi har utformet en strategisk retning med framstilling av felles pasientforløp som avklarer oppgave- og ansvarsforhold mellom helsetjenestenivåene. Det handler om praktisk forbedringsarbeid og øke den faglige kompetansen for å få mer helhetlige og kvalitativt gode helsetjenester med involvering av pasienten.  Pasientforløpet er forankret i nasjonale faglige føringer og Samhandlingsavtalen mellom helseforetaket og kommunene i Møre og Romsdal.  Samme fokus og mål både for kommunen og helseforetaket er sentralt i denne sammenheng, men krever tid å utvikle. Vi har nå startet dette arbeidet for å gi helsetjenestene til eldre et faglig løft og en tydeligere brukerstemme.

Bakgrunn

  • Samhandlingsreformen (St.meld 47 (2008-2009))er en retningsreform og viser til behov for nye måter både å arbeide og samhandle på. Det er også et sentralt moment at en vil flytte helsetjenester nærmere der folk bor.
  • I primærhelsemeldingen (Meld. St.26 (2014-2015)) som kan forståes som en oppfølger av samhandlingsreformen, blir det vist til at pasientene med de største behovene ikke alltid mottar tjenester med god nok kvalitet. Det kan føre til unødvendig menneskelig lidelse, overforbruk av sykehustjenester og større behov for hjelp.
  • For å bedre dette har fagfolk fra kommuner og helseforetaket i samarbeid utarbeidet et pasientforløp som både omfatter spesialisthelsetjenester og kommunehelsetjenester for denne store og viktige målgruppen.

Trygghet og livskvalitet for et økende antall eldre

  • Det er et mål at alderdommen skal være preget av trygghet og mulighet for å leve et mest mulig selvstendig og vanlig godt liv.
  • I alderdommen øker risikoen for sykdom og funksjonstap. Vi vet at forebygging, god medisinsk behandling og rehabilitering kan bedre prognosen og redusere konsekvensene av sykdom (Meld.St.26). 
  • Det er avgjørende betydning for trygghet og livskvalitet at eldre får gode helsetjenester når de trenger det.
  • Livskvalitet handler ikke bare om helse, men også om å være hovedaktør i eget liv.
  • Det er mulig å opprettholde velbefinnende og oppleve livskvalitet til tross for redusert helse og funksjonsevne.
  • Mestringsperspektivet er et viktig element i pasientforløpet for den eldre, multisyke pasienten. Dette stiller krav til kompetanse og god samhandling om pasientene mellom kommune og sykehus, internt i kommunene og internt i helseforetaket .


Kronikken er skrevet av:

  • Britt Valderhaug Tyrholm, samhandlingssjef Helse Møre og Romsdal
  • Maalfrid Monge, kommunalsjef Eide kommune
  • Odd-Roe Skogen, brukerrepresentant Pensjonistforbundet og pensjonert geriater
  • Karl Arne Remvik, spesialrådgiver Helse Møre og Romsdal
  • Mona Ryste, avdelingssjef Helse Møre og Romsdal
  • Gro Berild, prosjektleder helse og omsorg, Rauma kommune
  • Petra Thiermann Vadset, overlege Helse Møre og Romsdal
  • Thilde Camilla Svela, fastlege Molde kommune og praksiskonsulent Helse Møre og Romsdal
  • Reidun Flem Øye, spesialfysioterapeut Helse Møre og Romsdal
  • Inger Nossen Sandvik, rådgiver brukerutvalget
  • Hilde Marie Kleiven, brukerrepresentant Norges Handikapforbund
  • Solveig Aarø, teamleder helse og velferd Ålesund kommune
  • Toril Kvisvik, seksjonsleder Lærings- og mestringssenteret, Helse Møre og Romsdal