​Identifiser generelle indikatorer for dårlig helse eller helse i forverring:

• Ikke planlagt(e) sykehusinnleggelse(r).
  
• Performance status /funksjonsnivået er dårlig eller forverret med begrenset reversibilitet (Personen blir eksempelvis liggende i seng eller sitter i en stol mer enn 50 % av våken tid om dagen).
  
• Er avhengig av andres pleie og omsorg på grund av forverring av fysisk og/eller mental helse. Pleiepersonale og/eller pårørende har bruk for ytterligere hjelp og støtte.
  
• Personen har hatt et betydelig vekttap over de siste måneder eller forblir undervektig.
  
• Vedvarende symptomer på tross av optimal behandling av underliggende tilstand(er).
  
• Personen (eller dennes familie) ber om palliativ pleie, omsorg og behandling; velger å redusere, stoppe eller ikke å påbegynne behandling; eller ønsker å fokusere på livskvalitet.

Identifiser kliniske indikatorer for en eller flere livsbegrensende tilstander:

Kreft

• Funksjonsnivået er forverret på grund av langtkommen kreft.
  
• For skrøpelig til kreftbehandling eller får utelukkende symptombehandling.
  

Demens/skrøpelighet

• Ute av stand til å klær seg på, gå eller spise uten hjelp.
  
• Spiser og drikker mindre; har svelgevansker.
  
• Urin- og avføringsinkontinens.
  
• Ute av stand til å kommunisere verbalt; begrenset sosial interaksjon.
  
• Hyppige fall; lårhalsbrudd.
  
• Gjentatte tilfeller av feber eller infeksjoner; aspirationspneumoni.
  

Nevrologisk sykdom

• Langtkommen forverring av fysisk og/eller kognitiv funksjon på tross av optimal behandling.
  
• Taleproblemer med økende kommunikasjonsbesvær og/eller økende svelgevansker.
  
• Gjentatte tilfeller av aspirationspneumoni; åndedrettsbesvær eller lungesvikt.
  
• Vedvarende paralyse etter apopleksi med betydelig tapp av funksjon og vedvarende funksjonsnedsettelse.
  

Hjertekarsykdom

• Hjertesvikt eller utbredt, uhelbredelig koronararteriesykdom /ischemisk hjertesykdom med åndenød eller brystsmerter i hvile eller ved minimal fysisk aktivitet.
  
• Alvorlig perifer karsykdom, som ikke kan behandles med operasjon.
  

Lungesykdom

• Alvorlig kronisk lungesykdom med åndenød i hvile eller ved minimal fysisk aktivitet mellom eksaserbasjoner.
  
• Vedvarende hypoxi, som krever langvarig oxygen behandling.
  
• Har hatt bruk for respiratorisk støtte (f.eks. NIV, respirator) på grund av lungesvikt, eller respiratorisk støtte er kontraindisert.
  

Nyresykdom

• Stadium 4 eller 5 av kronisk nyresykdom (eGFR <30 ml/min) med forverring av helsetilstand.
  
• Nyresvikt, som kompliserer andre livsbegrensende tilstander eller behandlinger.
  
• Stopp av dialyse, eller dialyse påbegynnes ikke.
  

Leversykdom

• Levercirrhose med en eller flere komplikasjoner i løpet av det siste året:
  o diuretika resistent ascites
  o hepatisk encefalopati
  o hepatorenalt syndrom
  o bakteriell peritonitt
  o gjentagende varice blødninger
• Levertransplantasjon er ikke mulig.
  

Andre tilstander

• I forverring og i risiko for å dø av andre tilstander eller komplikasjoner, som ikke er reversible; enhver tilgjengelig behandling vil gi et dårligt resultat

Vurder og planlegg nåværende og fremtidig pleie, omsorg og behandling.

• Vurder nåværende behandling og medisinering for å sikre, at personen får optimal pleie, omsorg og behandling; minimer polyfarmasi.
  
• Overvei henvisning til spesialistvurdering, hvis symptomer eller problemer er komplekse og vanskelig å håndtere.
  
• Oppnå enighet med personen og deres familie om den nåværende og fremtidige behandlingsplan. Støtt pårørende.
  
• Planlegg framover i god tid, hvis der er sannsynlighet for tapp av beslutningsevner.
  
• Dokumenter, kommuniser og koordiner planen.