Anti-ENA

P/S-ANA, Antinukleære antistoffer

Antinukleære antistoffer er en gruppe autoantistoffer rettet mot proteiner eller RNA-protein-komplekser i cellekjernen. Tradisjonelt ble det gjort som indirekte immunfluorescensmikroskopi (IIF). Moderne metoder med immunologisk måling av spesifikke antistoffer ved ELISA eller liknende teknikker har i stor grad overtatt. Vi bruker en ELISA-liknende metode som heter EliA. Det er viktig å være klar over at slike autoantistoffer også kan forekomme i varierende grad ved andre sykdommer. I lave nivåer kan de også forekomme hos noen friske, oftest hos kvinner og særlig hos eldre. Det bør derfor foreligge en klinisk mistanke om sykdom innen den aktuelle gruppen før man rekvirerer ANA, det bør ikke benyttes som generell screening. Indikasjonen for vanlig ANA med ELISA-liknende metode er mistanke om eller kontroll av systemisk autoimmun sykdom (bindevevssykdom) som SLE, Sjøgrens syndrom, systemisk sklerose, polymyositt / dermatomyositt osv..

ANA screening er det man i utgangspunktet rekvirerer. Den utløser to analyser: Anti-dsDNA (double stranded DNA) og anti-ENA. Antistoffer av IgG-type påvises. For antistoff mot dsDNA og ENA kan følgende hovedregler stilles opp:

Anti-dsDNA regnes som meget spesifikt for SLE og er sterkt assosiert med lupusnefritt. Forekommer hos 70 % av SLE-pasientene og bare sjelden ved andre kroniske bindevevssykdommer. Hos noen SLE-pasienter svinger anti-dsDNA-nivået med graden av sykdomsaktivitet. Stabilt titer (høyt eller lavt) viser rolig sykdomsfase, mens en økning (over få uker) varsler økt sykdomsaktivitet. Plutselig titerfall ses bare under akutt forverring av sykdommen.

Ved positiv anti-dsDNA vil prøven bli sendt til St. Olavs for konfirmasjonstest ved IIF-teknikk mot hemoflagellaten Crithidia luciliae (Crithidia luciliae immunfluorescens test – CLIFT). De to testene må sees i sammenheng ved tolkning av anti-dsDNA. IIF-testen regnes som meget spesifikk for SLE, men den er mindre sensitiv enn anti-dsDNA ved EliA som vi gjør i Molde, dvs. CLIFT fanger ikke opp så mange pasienter som vår EliA-test. Når anti-DNA også påvises med den konfirmatoriske testen på Crithidia, regnes det som svært spesifikt for SLE med økt risiko for nyresykdom. Antistoffet kan indusere nefritt, og pasienten bør kontrolleres med henblikk på dette. Hvis bare EliA er positiv, er betydningen noe mer usikker, men det kan ikke utelukkes at pasienten har eller senere vil utvikle SLE. Bør evt. følges opp.

Man bør ikke henvise til spesialist (reumatologisk avdeling) bare på grunnlag av en lett forhøyet anti-dsDNA ved EliA; vent i det minste på resultat av konfirmasjonstesten slik at den også er med i henvisningen. Reumatologisk avdeling får ikke resultat av konfirmasjonstesten fra Trondheim hvis det er rekvirert av annen rekvirent. Det bør også foreligge en klinisk mistanke om sykdom for å henvise.

Anti-ENA er en screeninganalyse på en gruppe antistoffer rettet mot Ekstraherbare nukleære antigener. Anti-SSA (60 kDa Ro), anti-SSA (52 kDa Ro), anti-SSB, anti-Sm, anti-Scl-70 (topoisomerase 1), anti-Jo1, anti-Centromer B (-CENP-B) og anti-U1-RNP (70 kDa, A og C).

Hvis anti-ENA er negativ, går vi ikke videre. Hvis anti-ENA er positiv, går vi videre og analyserer for enkeltantistoffer.

Tidligere ble anti-ENA betegnet "ANA screening" i våre svarrapporter. Det var misvisende, og vi har endret det.

Anti-Sm regnes som meget spesifikt for SLE. Antistoffet finnes hos 20–30 % av SLE-pasientene og er assosiert med komplikasjoner som kutan og visceral vaskulitt og leukopeni. Forekommer også ved parasittsykdommer som schistosomiasis, leishmaniasis og malaria.

Anti-SSA forekommer særlig ved Sjøgrens syndrom (60–100 %), men også ved SLE (40–50 %). Antistoffmengden fluktuerer med sykdomsaktiviteten. Anti-SSA (Ro) er splittet opp i to komponenter: anti-SSA 52 kDa og anti-SSA 60 kDa. Begge antistoffer har omtrent samme prevalens ved SLE og Sjøgrens syndrom som det ufraksjonerte anti-SSA. Anti-SSA 60 kDa alene er assosiert med subakutt kutan LE (ca 58 %), mens anti-SSA 52 kDa er meget sterkt assosiert (nesten 100 %) med medfødt hjerteblokk ved transplacentær overføring fra mor til foster. Det angis at blant gravide med antistoff mot SSA (ikke spesifisert på 52 og 60 kDa), vil ca. 2 % av fostrene utvikle medfødt hjerteblokk. Blant mødre med antistoff mot SSA og/eller SSB som har fått barn med medfødt hjerteblokk, er gjentagelsesfaren i senere svangerskap 12-25 %. Risikoen er størst ved høye nivåer av antistoff.

Anti-SSA 60 kDa og anti-SSB synes også å kunne bidra til slik hjerteskade, men kan neppe alene fremkalle den slik som anti-SSA 52 kDa kan. Antistoffer mot SSA, SSB og sjeldnere U1 RNP kan også forårsake andre manifestasjoner av neonatal lupus.

Anti-SSB forekommer ofte sammen med anti-SSA og er på samme måte assosiert med Sjøgrens syndrom (70–95 %) og med SLE (10–30 %).

I engelskspråklig litteratur brukes ofte betegnelsene Ro og La for hhv. SSA og SSB.

kDa (kilo-Dalton) er måleenhet for molekylvekt.

Anti-Scl-70 (topoisomerase-1) er spesielt assosiert med progressiv systemisk sklerose (ca. 60 % positive), noe svakere assosiasjon til primært Raynaud syndrom og fibrøs alveolitt.

Anti-Centromer B (anti-CENP-B) forekommer hos 70-90 % av pasienter med systemisk sklerose med begrenset utbredelse (tidligere ofte kalt CREST-syndrom). De kan også forekomme ved Raynauds fenomen og primær biliær cirrhose.

Anti-Jo-1 (histidyl-tRNA-syntetase) er særlig assosiert med polymyositt (ca. 25 % positive) og med dermatomyositt, noe svakere assosiasjon til fibrøs alveolitt.

Anti-RNP70 i høye titere forekommer først og fremst ved MCTD (blandet bindevevssykdom), da ofte som eneste ENA-spesifisitet. Antistoffet kan også forekomme ved andre autoimmune systemsykdommer, spesielt SLE; da ofte sammen med andre ENA-spesifisiteter. Tidligere kalte vi denne analysen anti-RNP.

RNP 70 er et 70 kDa protein i U1-snRNP-komplekset; det kalles også RNP68, og antistoffene da anti-RNP68.

U1-snRNP-antistoffer forekommer hyppig ved både SLE og mixed connective tissue disease (MCTD, Sharps syndrom). Ved MCTD er tilstedeværelse av U1-snRNP-antistoffer et kriterium for diagnosen, mens de kun forekommer hos 30-40 % av SLE-pasienter. Selv om anti-U1-snRNP-immunresponset omfatter antistoffer mot alle tre proteinkomponenter (70 kDa, A, C), kan 70 kDa-antistoffer, i tilfelle høye titere, være mer spesifikke for MCTD, da de har vist seg å forekomme mindre hyppig ved SLE (ca. 12 %) enn antistoffer mot A- eller C-proteiner (ca. 23 %).

I de sjeldne tilfelle at anti-ENA er positiv, men ingen av de antistoffene vi vanligvis analyserer er over cutoff, analyseres også anti-U1RNP separat. Flere undersøkelser har vist at antistoffrespons mot U1RNP i fravær av antistoffer mot 70 kDa RNP er sterkt assosiert med SLE.

Grenseverdier

I utgangspunktet opererer vi bare med en cutoff. Leverandøren angir for ENA-antistoffer en gråsone som for mange er 7-10 U/ml, for enkelte 5-10 U/ml. I utgangspunktet regner vi slike grenseverdier som negative. De vil ikke bli spesielt markert, men vil i noen tilfelle bli kommentert med at dette er i en gråsone, og bør kontrolleres siden.

Spesielle indikasjoner

Hvis man ønsker antinukleære antistoffer på indikasjonen barneleddgikt (JIA) eller autoimmun hepatitt, bør det spesifikt rekvireres ANA ved immunfluorescensmikroskopi på HEp-2 celler. Dette gjøres ved St. Olavs hospital, immunologisk avdeling, og det må i tilfelle gis en kort begrunnelse hvorfor man ønsker denne analysen. Denne analysen gjøres ikke i Molde.

Serum-ANA HEp-2.

Indikasjoner

Utredning av barneleddgikt (JIA). Mistanke om autoimmun hepatitt.

I spesielle tilfeller også ved andre autoimmune lidelser, ved mistanke om autoantistoff mot annen spesifisitet enn det som inngår i ANA screening.