Endring i meldeordning etter spesialisthelsetjenesteloven §3-3

Ein pasient var innlagt til planlagt operasjon for å fjerne galleblæra. Under kikkhullsoperasjonen ble det gjort skade på gallegangane, slik at det ble naudsynt å åpne buken for å reparere skaden.

Under ein operasjon for å sette inn totalprotese, ble det operert inn feil størrelse på protesehodet. Pasienten ble operert på nytt, og riktig protese satt inn.

Ein pasient fekk hjernebløding heime, og etter mottak ble lagt på ein sengepost istaden for ved intensivseksjonen.

Pasienten ble innlagt på helg på grunn av brudd i hofta, og ble ikkje operert før tirsdag grunna kapasitetsproblem.  

Under ein operasjon for nyrestein ble ein av urinleiarane skada. Årsaken var problemer med utstyret som ble brukt under operasjonen.

Ein pasient ble skrevet ut til sjukeheimen med alvorlege trykksår/liggesår som hadde utvikla seg etter operasjon. Pasienten ble påført unødvendige lidingar.

Pasient med hjartesvikt og nyresvikt fekk ikkje informasjon om medikamentbruk før røntgenundersøking, og fekk dermed vann i lungene. 

Ein pasient ble operert i kjeven og fekk ein nerve skada under operasjonen.

Ein pasienten var operert for brudd i hofta. Pasienten sklei på golvet med resultat brudd i den andre hofta.

Ein pasient utvikla trykksår på begge hæler etter ein operasjon. Pasienten hadde nedsatt stå- og gangfunskjon, og ved innlegging seinare i månaden var det fortsatt sår på begge hæler. 

Ein diabetiker med seinkomplikasjoner i fot fekk eit overtråkk, som ble behandla med stabiliserande støtte. Pasienten fekk etter ei veke eit stort trykksår på foten.

Ein nyoperert pasient skulle hjelpes i seng ved bruk av forflytningsutstyr, men falt og pådro seg eit brudd. Pasienten døde seinare av belastninga dette medførte.

Pasienten fekk gips for brudd i beinet. Kontroll etter ei uke viste trykkskade og dødt vev på hælen. Hendinga krevde konsultasjonar og operasjon.

Under operasjon ble det satt inn ei hofteprotese med feil størrelse. Dette ble oppdaga etter operasjonen, og pasienten ble operert på nytt dagen etter.

Ein pasient med gipsa fot fekk årebetennelse med blodpropp i gipsperioden. Pasienten opplevde å ikkje bli hørt, og det var også ueinighet mellom fagmiljøa om forebygging av årebetennelse ved gipsing. 

Ein Pasient ble forvirra etter hofteoperasjon og falt på rommet sitt om natta. Deler av protesa ble skada.

Ein pasient som nyleg hadde fått operert ein arm falt om og fekk eit hoftebrudd.

Ein pasient var innlagt for vurdering om operasjon.  Blodfortynnande medikament  ble stoppa, og pasienten fekk eit hjarteinfarkt (uten varig skade).

I forbindelse med ein planlagt tarmoperasjon ble ein av urinledarane skada. Pasienten fekk symptom etter operasjonen, og det ble gjort undersøkingar som bekrefta skaden.

Få tilgjengelege psykologar førte til at ein pasient måtte vente for lenge på diagnostisk utgreiing.

På grunn av at feil registreringspapir var montert i eit apparat for fosterovervaking vart ikkje avlesinga riktig. Feilen hadde ingen konsekvensar for pasienten.

På ein kontroll av svangerskapsforgiftning vart det utført hastekeisarsnitt sidan pasienten brått vart uvel. Både mor og barn fekk intensiv behandling, men er friske i dag.

Ein pasient opplevde stort blodtap etter fødsel og vart send til operasjonsavdelinga for behandling. Pasienten hadde elles eit normalt barselopphald.

Ein andregongsfødande pasient opplevde hastekeisarsnitt etter at livmorveggen rivna i eit tidlegare arr etter keisarsnitt. Avdelinga har laga nye prosedyrer for fødande som tidligare har teke keisarasnitt.

Klinikkens rutinar for dokumentasjon rundt vurdering av utskriving av pasient vart ikkje fulgt. 

Feilen blei oppdaga og strakstiltak blei gjennomført slik at det gjekk bra med pasienten.

I perioden 22.07. – 01.11. 2016 er det registrert fire uønska hendingar der pasientar har fått moderate eller alvorlege skadar etter fall medan dei var på sjukehus.

Skaden vart umiddelbart oppdaga og behandla.

Eit kritisk sjukt barn skulle ha vore flytta til intensivavdelinga tidlegare i forløpet.

I perioden april - juli 2016 er det registrert to uønska hendingar der pasientar har falle medan dei var på sjukehus.

I perioden april - juli 2016 er det registrert 4 uønska hendingar der fødande kvinner har fått større fødselsrifter.

Skaden førte til meir ubehag for pasienten, reoperasjon, forlenga opphald på sjukehuset, behandling med antibiotika og blodtransfusjon.

Pasienten fekk god oppfølging, er utskriven frå sjukehuset og blir vidare følgt opp med polikliniske kontrollar.

Stansteamet måtte kontaktast på telefon då ein pasient fekk hjartestans.

Skaden blei oppdaga og behandla umiddelbart, og hendinga fekk ikkje konsekvensar for pasienten.

Klinikken har innført fallførebyggande tiltak og har sengehestar på alle senger etter hendinga.

Livet stod ikkje til å redde.

Undersøkingar viser ingen funn som kan forklare kvifor fosteret døde

Pasienten måtte ha narkose og morkaka måtte hentast ut på operasjonsstova.

Pasienten måtte reopererast etter ein skade på indre organ.

Velukka hjarte- og lungeredning blei utført.

Fekk blodpropp etter legemiddelfeil.

Pasient fekk fjerna ein større del av tarmen enn det som var planlagt.

Helse Møre og Romsdal har avslutta arbeidsforholdet og meldt saka vidare.

Pasient fekk for mykje smertestillande.

Kvalitets og pasientsikkerheitsutvalet (KPU) behandlar fleire pasientskadar kor eldre pasientar har falle og fått brot medan dei var på sjukehus.

Fødselsrifter er ein pårekneleg risiko ved fødsel, og konsekvensen for kvinna kan vere alvorleg.