Feilen dukka opp når ein bestilte cellegift på ein bestemt måte. På grunn av denne feilen har to pasientar fått ein høgre dose cellegift enn rekvirert. For ein av pasientane hadde feilen negative konsekvensar i form av høg feber og svakt immunforsvar som kravde ekstra behandling. Feilen er retta av programvareprodusenten. Vi set i gang re-opplæring av personalet for å forsikra oss om at alle rekvirerer og administrerer cellegift på same måte.
Av:
Kvalitets- og pasientsikkerheitsutvalet