Fekk hofteprotese med feil størrelse

Under operasjon ble det satt inn ei hofteprotese med feil størrelse. Dette ble oppdaga etter operasjonen, og pasienten ble operert på nytt dagen etter.

Prosedyra er gjennomgått og revidert, slik at den er tydeleg på krav til dobbeltkontroll av utstyr. Ved gjennomgang av hendinga ble det også påpeikt at det var uro på operasjonsstua som tok bort fokus.  Rutinane for ro og oppmerksomheit har difor blitt gjennomgått.