Pasient pådro seg brudd og døde

Ein nyoperert pasient skulle hjelpes i seng ved bruk av forflytningsutstyr, men falt og pådro seg eit brudd. Pasienten døde seinare av belastninga dette medførte.


Hendinga ble meldt til Statens helsetilsyn som uventa dødsfall, samt til politiet etter standard rutine.

Det viste seg at opplæringa av pleiepersonellet i bruk av forflytnigsutstyret var mangelfull.

Etter hendinga har det vert gjennomgang av opplæringsansvar, -plan og veiledningskompetanse i seksjonens kvalitets- og fagråd.

Leiar har sikra at alle har gjennomgått og dokumentert opplæring før sjølvstendig handtering av utstyr i pasientsituasjonar. Sykepleiar som har opplæringsansvar tilstreber å delta i alle pasientnære situasjonar saman med den ein har opplæringsansvar for.

Det har vært samtale med pårørande, med fagansvarlig for legane og med pleiepersonell. Pårørande har fått informasjon om sine rettar og klagemoglegheiter.