Pasienten hadde ikkje blitt vurdert for trykksår under opphaldet, men det hadde likevel blitt gjort forsøk på å forebygge trykksår.
Kvalitetsrådet i klinikken påpeker at det er viktig å dokumentere trykksår i sykepleienotatene, epikrisen og i E-meldingene til kommunen.
Vidare skal foretakets prosedyre om trykksår implementeres og følges av tilsette.