Har sett nærare på dokumentasjon i sjukehuspsykiatrien

Rapporten frå Internrevisjonen i Helse Midt-Norge tek for seg «dokumentasjon og dokumentasjonsflyt» i sjukehuspsykiatrien i Helse Møre og Romsdal, og viser fleire forbetringsområder.

Helse Midt-Norges Internrevisjon besøker i helseføretaka i regionen for å vurdere om internkontroll, risikostyring og verksemdstyringa fungerer tilfredstillande.

I mai 2018 blei det gjennomført ein internrevisjon ved avdelingane for sjukehuspsykiatri i Klinikk for psykisk helse og rus i Helse Møre og Romsdal, der tematikken var «dokumentasjon og dokumentasjonsflyt». 

- Viktig korrektiv 

Resultatet frå revisjonen er no klar og har tydelege forslag til forbetringar innanfor denne tematikken.

- Revisjonen set fokus på dei viktigaste arbeidsoppgåvene Klinikk for psykisk helse og rus har ansvar for og er eit viktig korrektiv og supplement til den daglige drifta og kvalitetsforbetringsprosessane som er i gong, seier klinikksjef Karl-Arne Remvik i Klinikk for psykisk helse og rus.

Han understreker at dei tek innspela frå revisjonsgruppa på høgste alvor og at oppfølging av funn i revisjonar og tilsyn vil ha høgt fokus framover.

Rapporten vil bli lagt ut på internrevisjonen sine sidar.

Karl-Arne Remvik

Karl-Arne Remvik

Har jobba med tiltak

Det er mellom anna påpeikt eit stort forbetringspotensiale i klinikken si etterleving av «Forskrift for leiingssystem for kvalitet», som er det overordna leiingsystemet i HMR. Spesielt gjeld dette dokumentasjon og dokumentasjonsflyt. Det er i rapporten peikt på at det lite kjennskap til denne forskrifta.

- Vi har hadde ein gjennomgang av denne forskrifta med alle leiarane i klinikken i februar, seier Remvik.

Rapporten peikar også på eit behov for ekstraordinære tiltak over ein periode for å følge opp kvalitet i dokumentasjon som gjeld tvangsvedtak, då løysinga i eksisterande journalsystem er mangelfull. Dette er problemstillingar også Fylkesmannen og Sivilombudsmannen har peikt på tidlegare.

- Vi oppdaterer no standardteksten i den elektroniske pasientjournalen slik at den fyller lovkrava, seier Remvik.

Riktig og redusert bruk av tvang

Sidan revisjonen blei utført har eit prosjektarbeid på riktig og redusert bruk av tvang gitt gode resultat, der utprøving av hastevedtak har vist seg å vere eit effektivt og godt tiltak. Hastevedtak er når ansvarleg sjukepleiar eller vernepleiar etablerer og dokumenterer vedtak på tvangsmiddelbruk i situasjonar der tvang må nyttast og der behandlar ikkje er tilgjengeleg. Tidlegare har behandlar vore den som har dokumentert grunnlag for tvangsbruk i vedtak, mens no blir dette gjort av den som står nærast situasjonen. Sjølve vedtaket blir signert av behandlar i ettertid.

- Vi har fått gode tilbakemeldingar frå Kontrollkommisjonen på dokumentasjon av tvangsvedtak og journalnotat, der vi bruker nye innhaldsmalar som dekker lovkrava tilstrekkeleg. I tillegg har vi registrert ein nedgang i tal tvangsvedtak etter innføring av hastevedtak, noko som tydar på ei større bevisstgjering blant pleiepersonellet relatert til grunnlag for bruk av tvang. Dette tiltaket vil bli bredda i heile klinikken, seier kvalitetsrådgivar Annette Saunes i Klinikk for psykisk helse og rus.

Saunes peiker på at innføring av dei nye pakkeforløpa vil bidra til auka standardisering, og vil sikre betre dokumentasjonflyt og pasientbehandling. I tillegg har disse tiltaka hatt effekt:

  • Innføring av standardmalar som dekker lovkrav knytt opp til ettersamtalar med pasientar etter vedtak om tvang er under arbeid
  • Standardisering av risikokartlegging ved innkomst/fyrstemøte med pasient. I dei nye pakkeforløpa skal risikokartlegginga kodast, slik at det er mogleg å hente ut data på gjennomføringa.
  • Intensivere opplæringspakken terapeutisk meistring av aggresjon (TERMA), som no blir ein nasjonal standard og skifter namn til MAP («Møte med aggresjon og vald i psykisk helsevern»). Innhaldet i MAP er basert på TERMA.

Opplæringspakke skal breddast

Klinikk for psykisk helse og rus har vore pilot i uttestinga av MAP, og i september/oktober 2019 blir det  utdanna 20 MAP-instruktørar slik at alle avdelingar og seksjonar i klinikken, også dei distriktspsykiatriske sentera, skal få tilbod om å få denne opplæringa. Per no har over 500 tilsette i sjukehuspsykiatrien blitt kursa i TERMA.

- I sjukehuspsykiatrien på Sunnmøre, som tidlegare har hatt flest vedtak på mekanisk tvang i klinikken, ser vi ei halvering tal vedtak når ein samanliknar tala frå 2017 med 2018. Tilbakemeldingane vi har fått viser at TERMA bidrar til auka pasient- og personaltryggleik og fører til riktig og redusert bruk av tvang, seier Saunes.

Les også: Opplæringspakke gir reduksjon i bruk av tvang

Handtering av avvik er også noko som blir trekt fram i rapporten som eit sårbart område med stort forbetringspotensiale.

- Vi har hatt stort fokus på meldekultur i klinikken. Dette har ført til auke i tal meldingar og i nokre seksjonar har dette ført til auke i behandlingstid. Dette er vi ikkje nøgde med og vi vil jobbe systematisk for å korte ned behandlingstida.

Felles opplæringsplan

I intervjuar revisjonsgruppa har gjort med tilsette, kjem det fram at fleire etterlyser ein betre oversikt over relevant dokumentasjon. Samtidig problematiserer dei tidspress og hyppig bruk av vikarar og ufaglærte som ein risikofaktor for godt dokumentasjonsarbeid. 

- Vi må erkjenne at problemstillinga er samansett, og at vi har hatt utfordringar med rekruttering, som set seksjonane under eit visst press. Vi har over ein periode arbeidd med å få på plass ein felles opplæringsplan som sikrar at standardiserte opplæringskrav kjem på plass. Den vil mellom anna innehalde eigne temabaserte områder på sjølvmord, tvang, dokumentasjon og prosedyrearbeid, og blir eit viktig verkty for seksjonane, seier Remvik.

Dei alderspsykiatriske seksjonane i Ålesund og på Hjelset  får i all hovudsak gode tilbakemeldingar, der samhandling med kommunane fungerer godt, og god kontroll på sjukepleiedokumentasjonen blir særleg nemnd.