Forsking endrar brystkreftscreening
Fleire land vurderer endringar i sine program for brystkreftscreening, basert på fersk forsking frå Helse Møre og Romsdal.
– Å tyde bilder for Mammografiprogrammet krev stor konsentrasjon. Det er små ting vi ser etter, seier radiolog og forskar Solveig Roth Hoff.
Etter dei nye funna har det norske mammografiprogrammet allereie justert sine krav til radiologar. EU-kommisjonen sitt brystkreft-initiativ er i ferd med å innføre endringar i sine retningslinjer, og erfarne radiologar i USA etterlyser strukturelle endringar i det amerikanske programmet.
Talfestar
Radiologane som vurderer kvart enkelt mammografibilete, tyder gjerne bildemateriale frå fleire hundre kvinner kvar dag. Korleis kan ein sørge for at dei gjer så presise tydingar som mogeleg?
Trass i fleire tiår med forsking, har det fram til no vore uklart korleis prestasjonane til radiologane blir påverka av mengda årlege mammografitydingar, kumulativ erfaring med tydingar og strukturen på screeningprogramma.
Dette er brystkreftscreening i Noreg
Mammografiscreening eller brystkreftscreening er radiologisk undersøking av brysta til kvinner som i utgangspunktet ikkje har symptom på brystkreft.
I Noreg får alle kvinner mellom 50 og 69 år tilbod om mammografi annakvart år. Bakgrunnen for dette er at slike undersøkingar kan avsløre endringar i brysta som er for små til at kvinnene sjølv kan kjenne dei. Slik kan brystkreft bli påvist på eit tidleg stadium.
Av 1000 kvinner som blir undersøkt i Mammografiprogrammet, er det forventa at rundt 30 blir kalla inn til tilleggsundersøking med ny mammografi og/eller ultralyd, ifølge Kreftregisteret.
Av desse vil rundt 18 få beskjed om at funna ikkje er vondarta. Resten, altså rundt 12 kvinner, må ta biopsi av brystet. Av desse får rundt 6 påvist brystkreft som må behandlast.
Alle mammografibilete med positiv tyding blir diskutert på konsensusmøte der radiologane kjem fram til endeleg screeningresultat. En stor del av mammogramma som blir diskutert, endar opp som negative.
Nye funn frå Helse Møre og Romsdal talfestar effekten av tidlegare erfaring og pågåande praksis, samt effekten av at radiologane dobbeltsjekkar kvarandre.
Funna i den norske studien er robuste, på grunn av det omfattande datagrunnlaget. Forskarane har sett på eit tiår med data frå digitale undersøkingar i det norske mammografiprogrammet – frå 2006-2016.
Dette inkluderer over 6 600 tilfelle av kreft som er oppdaga ved screening og over 2,3 millionar tydingar utført av 121 forskjellige radiologar.
Blir urolege
Kvinner som tek del i mammografiscreening risikerer å bli kalla inn til tilleggsundersøkingar på grunn av mistenkelege funn som etter kvart viser seg å vere ufarlege. Dette kallast falske positive resultat.
– Dei blir ofte urolege og engstelege når dei får innkalling til tilleggsundersøking, fortel Solveig Roth Hoff, radiolog og leiar for Mammografirpogrammet i Møre og Romsdal, samt leiar for Nasjonal rådgivningsgruppe i Mammografirprogrammet.
– Mammografiprogramma i mange land stiller krav til radiologane sitt tydevolum. Fram til no har ikkje desse krava vore forskingsbaserte, seier Solveig Roth Hoff.
Hoff er førsteforfattar på ein ny forskingsartikkel i det prestisjetunge tidsskriftet Radiology. Hoff er også med i Norsk brystcancergruppe, som fekk Kong Olav Vs kreftforskingspris 2019 frå Kreftforeningen. Les meir om dette her.
– Sjølv for dei kvinnene som raskt får avklart at det ikkje er noko farleg, har studiar vist at uroa kan vare ei stund etterpå. Vi ønsker difor så få falske positive som mogeleg i Mammografiprogrammet, seier Hoff.
Færre falske positive betyr også meir effektiv ressursbruk, med færre tilleggsundersøkingar.
Sterkt påverka
Ei rekke europeiske program for mammografiscreening anbefaler at radiologane tyder minst 5 000 mammogram årleg, for å sikre god presisjon. Denne anbefalinga har vore basert på ekspertvurderingar – ikkje på forsking.
– Vår studie er den første som undersøker korleis volumet av tydingar faktisk påverkar presisjonen i denne typen screeningprogram – både når det gjeld talet på årlege tydingar og total erfaring, seier Hoff.
Funna viser at evna til å vurdere om ei mammografiundersøking er normal, altså om kvinnene er friske, blir sterkt påverka av erfaring og årleg volum. Ferske radiologar har mange fleire falske positive enn dei erfarne.
Evna til å påvise kreft blir derimot lite påverka, med unntak av dei radiologane som har veldig store volum av tydingar – dei blir mindre sensitive for å oppdage krefttilfella.
– På bakgrunn av dette finn vi at det mest gunstige er mellom 4 000 og 10 000 tydingar i året, og erfaring frå minst 20 000 tydingar totalt, fortel Hoff.
Meir er ikkje alltid betre
Forskarane blei overraska over å finne at eit større volum av årlege tydingar hang saman med redusert evne til å påvise kreft, og trur forklaringa kan vere stor arbeidsbyrde og slitne radiologar.
– Fram til no har ein tenkt seg at dess større volum av tydingar radiologane har, dess flinkare er dei. Våre funn viser at dette ikkje nødvendigvis stemmer, seier Hoff.
Sjølv tyder ho mammografibilete frå rundt 200 kvinner i løpet av ein dag med tyding av screeningbilete, eller litt over 5 000 i året. Blant desse finn ho gjennomsnittleg éin kreftpasient per 200 undersøkingar.
Hoff fortel at jobben krev stor konsentrasjon. I eit mørkt rom samanliknar ho dei nye mammografibileta frå kvar kvinne med bileta frå tidlegare undersøkingar.
– Eg forstørrar opp og ser etter ørsmå ting. For å halde konsentrasjonen oppe, er eg avhengig av å ta pausar og gjere andre ting innimellom. Forskinga vår viser kor viktig det er å passe på at radiologane med høge screeningvolum ikkje er overarbeida, seier Hoff.
Dobbeltydingar
I det norske mammografiprogrammet blir kvart mammogram tyda av to radiologar som ikkje kjenner tydinga til den andre. Dobbelttydinga er viktig for å fange opp alle krefttilfella.
– Sjølv dei beste radiologane kan oversjå noko, seier Hoff.
– Konsensusmøta i Mammografiprogrammet er ein viktig læringsarena der dei ferske radiologane får lære av dei erfarne, samtidig som det er ei viktig sikring av våre vurderingar, seier Solveig Roth Hoff.
Når berre den eine radiologen meiner kvinna bør kallast inn til tilleggsundersøking, er spørsmålet om vedkomande har eit falskt positivt funn, eller om den andre radiologen har oversett noko.
Alle positive funn blir difor diskutert på konsensusmøter, der minst to radiologar sit saman framfor dataskjermen og ser på røntgenbileta. Systemet er kalla uavhengig dobbel tyding med konsensus. Dei nye funna styrkar argumenta for å ta i bruk slike møter.
– Forskinga vår viser at konsensusmøter reduserer falske positive og reduserer unødvendige tilleggsundersøkingar, seier Hoff.
For dei mest uerfarne radiologane (med rundt 500 kumulative tydingar) var raten falske positive nærmare 7 prosent før konsensusmøte. Etter konsensusmøte var raten falske positive for dei same radiologane nede på 2,5 prosent.
Den gjennomsnittlege raten falske positive for alle dei norske radiologane ligg på rundt 4 prosent før konsensusmøte, og rundt 2 prosent etter konsensusmøte.
– Erfaring og screeningvolum er viktig for sensitivitet og presisjon, samtidig som det aller viktigaste er å ha minst éin erfaren radiolog på konsensusmøta. Dersom vi tenker økonomi, vil radiologar med eit høgt nok tydevolum gjere at vi treng færre konsensusmøter, seier forklarer Hoff.
Foreslår endringar
I Noreg blir omtrent 3 prosent av kvinnene kalla inn til tilleggsundersøkingar. I USA er talet over 10 prosent. Til forskjell frå Noreg og mange europeiske land som har dobbelttyding, brukar radiologane i USA enkelttyding.
I ein kommentarartikkel i same nummer av Radiology som presenterer den nye norske forskinga, foreslår dei erfarne amerikanske radiologane Robert D. Rosenberg og David Seidenwurm fleire justeringar i det amerikanske programmet for brystkreftscreening.
Eitt av forslaga går ut på å sørge for fagleg diskusjon om alle positive funn før kvinnene blir kalla inn til tilleggsundersøkingar.
– No har vi tilstrekkeleg med data for å anbefale strukturelle endringar i mammografiprogramma, skriv dei to amerikanske radiologane.
– Første og einaste
I Noreg har krava til radiologane i mammografiprogrammet allereie blitt justert ned frå tyding av minst 5 000 screeningundersøkingar kvart år, til tyding av minst 4 000 årleg.
Seksjonsleiar Solveig Hofvind ved Kreftregisteret er medforfattar på den norske forskingsartikkelen. Ho er også med i gruppa som utviklar retningslinjer for brystkreftscreening på vegne av EU-kommisjonen sitt brystkreftinitiativ. Desse retningslinjene er no i ferd med å bli oppdaterte.
– Vår studie er den første og einaste i sitt slag, og difor viktig i det retningsgivande arbeidet. Funna våre vore svært viktige i diskusjonane om kunnskapsbaserte retningslinjene for screeningvolum for brystradiologar, fortel ho.
Dei andre medforfattarane på den norske forskingsartikkelen er statistikar Tor-Åge Myklebust i Helse Møre og Romsdal og professor Christoph I. Lee ved University of Washington.