Helsetilsynet la i dag fram Sebastian-rapporten

Kritikk

Helsetilsynet opprettheld konklusjonen frå første rapport om at helseføretaket har brote spesialisthelsetenestelova §2-2.

– Vi tar kritikken på alvor, og må ta med oss læringspunkta inn i organisasjonen. Innan åtte veker skal vi gi tilbakemelding til helsetilsynet på tiltak og korleis vi følgjer opp saka, seier Veddeng.

Han understreker også at det alltid er lettare å sjå kva som hadde vore best å gjere i ettertid, men vi må hugse at dei som er involvert må vurdere saka ut frå den gjeldande situasjonen og føresetnadene dei hadde på det aktuelle tidspunktet.

– Dette har vore ei lang og kompleks sak og det er også ei belastning for alle involvert, seier Veddeng som understreker at formålet med ein slik gjennomgang ikkje er å leite etter syndebukkar, men å synleggjere samanhengar med tanke på forbetring og læring.

– Sidan våren 2015 har barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund vore open kvar dag med unntak av påske- og sommarferien. Helseføretaket er også i gang med å styrke sjukepleiarbemanninga på dagtid i helgane i infeksjonssesongen, seier Veddeng.

Styret i Helse Møre og Romsdal har bedt om at den endelege rapporten blir lagt fram når den ligg føre.

Konklusjon frå Helsetilsynet

Statens helsetilsyn anbefaler påtalemyndigheten å ilegge foretaksstraff  

Statens helsetilsyn har kommet til at det foreligger forhold som tilsier å anbefale påtalemyndigheten å ilegge foretaksstraff mot Helse Møre og Romsdal HF. Statens helsetilsyn har blant annet lagt vekt på at foretaket ved valg av en slik organisasjonsmodell, skulle hatt større oppmerksomhet rundt det helhetlige risikobildet.

Statens helsetilsyns konklusjoner

Statens helsetilsyn har kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke ga pasienten forsvarlig oppfølging i forkant av den aktuelle helgen da hendelsen fant sted og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn har videre kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp på Kristiansund og omegn legevakt fredag kveld/natt til lørdag og natt til søndag, og at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4 fordi

• pasienten ble sendt hjem og ikke lagt inn på seksjon for intensiv i Kristiansund natt til lørdag til tross for at legevaktlegen frem til dette tidspunkt vurderte at akutt innleggelse var nødvendig
• det til tross for barneleges beskrivelse av observasjoner og funn som tilsa akutt innleggelse på sykehus, ikke ble rekvirert øyeblikkelig hjelp innleggelse på sykehus av vakthavende legevaktlege.

Statens helsetilsyn har videre kommet til at foretaket v/AMK og vakthavende AMK-lege ikke handlet forsvarlig i forbindelse med håndtering av transportoppdrag natt til lørdag og søndag formiddag. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4.

Statens helsetilsyn har også kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke hadde rutiner som sikret forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene, og at foretaket ikke tilrettela for forsvarlig oppfølging av denne pasientgruppen i forkant av endringen fra sjudøgnspost til femdøgnspost. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten.

Ulik innleggelsespraksis, vekslingen i tjenestetilbudet i Kristiansund og det samlede utfordringsbildet for alle involverte aktører, inkludert oppfølgingen av kronisk syke barn, skulle vært tydelig diskutert i forkant av omleggingen. Videre skulle tilstrekkelig kompenserende tiltak vært igangsatt, blant annet tydelige rutiner for transport ved manglende flyvær og alternative løsninger ved samtidighetskonflikter. De ulike beslutningene ble fattet av forskjellige instanser innen helseforetaket, inkludert av styret for Helse Møre og Romsdal HF og i det regionale helseforetaket, uten at de ble godt nok kommunisert til alle berørte enheter i helseforetaket. Foretaket hadde heller ikke sikret at retningslinjer for koordinering og bruk av ressurser ved AMK var oppdaterte og implementert.

Tiltak besluttet iverksatt etter hendelsen

På ordinært styremøte i Helse Møre og Romsdal HF rett etter hendelsen ble det besluttet å ha barnelege til stede i helgene ved Kristiansund sjukehus. Det ble også besluttet å forbedre ambulansetilbudet.
Statens helsetilsyn har forutsatt at de ansvarlige i Helse Møre og Romsdal HF går gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen.

Statens helsetilsyns undersøkelse av oppfølgingen pasienten fikk på OUS, Rikshospitalet

Statens helsetilsyn har også opprettet egen tilsynssak mot OUS og kommet til at foretaket ikke la til rette for forsvarlig og samordnet helsehjelp til pasienten.

Læringspunkter og sikkerhetstilrådninger

Statens helsetilsyn mener at gjennomgangen av denne saken har avdekket forhold som har betydning for sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten. Dette innebærer at andre virksomheter også kan dra lærdom av hendelsen i et kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsperspektiv. Statens helsetilsyn har derfor i denne saken valgt å peke på utvalgte områder der andre virksomheter bør vurdere om det er nødvendig å iverksette tiltak. Dette fremgår til slutt i rapporten.

Videre oppfølging av saken

Statens helsetilsyn ber Helse Møre og Romsdal HF om en samlet tilbakemelding om hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på områdene hvor det er påpekt lovbrudd. Vi vil i tillegg orienteres om hvordan foretaket arbeider for at de iverksatte tiltakene følges opp systematisk med tanke på kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Vi minner også om foretakets plikt til å informere pasientens pårørende om dette.

Rapporten frå Helsetilsynet kan du lese her.

Kontaktperson i saka er:

Fagdirektør Odd Veddeng, tlf: 48 23 78 85

Presse kan også ringe kommunikasjonsdirektør Trine Kvalheim, tlf: 45 46 56 80