Fastlegens rolle i palliativ omsorg: kart møter terreng

Anne Fasting disputerte for ph.d-graden i medisin ved Fakultet for medisin og helsevitskap med avhandlinga "General practitioners’ role in palliative care: map versus terrain”.

Prøveførelesing og disputas fant stad fredag 8. desember frå 10:15 i auditoriet MTA ved Fred Kavli-bygget i Trondheim.

Kandidatens rettleiarar har vore førsteamanuensis Bente Prytz Mjølstad, PhD (NTNU) og professor emerita Irene Hetlevik, dr. med.

Arbeidet har vore gjennomført ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie. Det medisinske fakultet, NTNU.

Følgjande komité har bedømd arbeidet:

Førsteopponent: Professor Jens Søndergaard, Syddansk Universitet
Andreopponent: Førsteamanuensis May-Lill Johansen, UiT Norges Arktiske Universitet

Professor Marit Solbjør vil leie disputasen.

Allmennmedisinsk forskningsfond, Allmennmedisinsk forskningsutvalg og Allmennmedisinsk forskningsenhet i Trondheim har vore finansieringskjelder til prosjektet.

Program

Kl. 10:15: Prøveførelesing: Hva innebærer tverrfaglig samarbeid i primærhelsetjenesten ved livets slutt og hvilke konsekvenser har det for allmennlegens rolle?

Kl. 12:15: Presentasjon og forsvar av avhandlinga

Samandrag av prosjektet

I fagfeltet palliasjon er fokuset på lindring og god livskvalitet for pasientar med livstruande sjukdom, og deira pårørande. Talet personar som har behov for palliativ behandling aukar med ein aldrande befolkning. Helsetenesta har som mål å gi omsorg og pleie i heimen heller enn på sjukehus og sjukeheim, og pasientar fleist ønsker å bli tatt vare på og døy i sin eigen heim. Likevel døyr dei fleste på sjukeheim eller sjukehus. Samhandlinga rundt alvorleg sjuke og døyande pasientar er kompetansekrevjande, og krev god kommunikasjon mellom helsepersonellet.

Fastlegen er sett på som ein viktig aktør i palliasjon. Nøkkelrolla speglast i den nasjonale retningslina for palliasjon i Noreg. Nasjonale retningsliner for helsetenesta er viktige verktøy for å omsetje oppdatert medisinsk kunnskap til gode og likeverdige helsetenester for pasientane. Ifølge retningslinen skal fastlegen i samarbeid med kommunal heimesjukepleie, inkludert ressurssjukepleiar (oftast kreftsjukepleiar), og palliativt team på sjukehus ivareta omsorgen for heimebuande palliative pasientar. Praksiserfaringar har tydd på at det er avstand mellom fastlegens rolle i det verkelege liv, og den rolla fastlegane er tiltenkt med tanke på optimale forløp for heimebuande palliative pasientar.

Det overordna føremålet med dette prosjektet var å få innsikt i fastleganes erfaringar med lindrande arbeid og utvikle ny kunnskap om fastleganes rolle i palliasjon og barrierar for deira deltaking. Prosjektet hadde også som mål å undersøke i kva grad fastlegane kjente til den nasjonale retningslina for palliasjon, og om denne var implementert. Dette betyr at vi samanlikna retningslina som eit kart med fastleganes verkelige terreng.

Vi tilnærma oss forskingsspørsmåla med to ulike metodar. Den første studien var ein spørreskjemaundersøking blant fastlegar i Møre og Romsdal, for å få oversikt og generell kunnskap om fastlegars erfaring med lindrande behandling. Dette inkluderte deira erfaring med livets siste fase, heimedød, og samarbeidet mellom primær- og spesialist-helsetenesta. Studien undersøkte også i kva grad fastlegane kjente til sentrale tilrådingar i retningslina. Dette materialet ble beskrevet med deskriptiv statistikk i artikkel I.

Den andre studien baserte seg på fokusgruppeintervju med fastlegar. Vi gjennomførte fire gruppeintervju med til saman 25 fastlegar. Intervjuguiden for denne studien bygde på resultata frå spørreundersøkinga og retningslinen. Vi etterspurde først fastleganes erfaringar med palliasjon og kva rolle dei opplevde å ha i dette arbeidet. Deretter utforska vi fastleganes erfaringar med, og syn på retningslina for palliasjon. Studien tok sikte på å oppnå ein djupare innsikt i fastleganes erfaringar. Vi brukte tolkande fenomenologisk analyse (IPA) i artikkel II, og deretter refleksiv tematisk analyse (rTA) i artikkel III.

I den første studien fann vi at fastlegane hadde få palliative pasienter til einkvar tid, og at heimedød var sjeldan. Dette gjorde det var vanskeleg for fastlegane å oppretthalde spesialisert kunnskap og ferdigheiter. Arbeidsmetodar tilrådd i retningslina var lite brukt, og retningslina verkea ikkje godt implementert blant fastlegane. Meir enn halvparten av legane så seg likevel som sentrale, og kjente seg trygge på å delta i palliasjon. Fastlegar med lang reiseavstand til sjukehus følte seg tryggare og meir sentrale enn dei som jobba nært eit sjukehus. Dei gjorde seg i større grad også tilgjengeleg utanfor arbeidstida (artikkel I).

I fokusgruppande løfta fastlegane fram fleire styrker i dette arbeidet. Dei framheva kontinuitet i lege-pasient-forholdet, at dei var vant til å koordinere pasientomsorgen og hadde unik kjennskap til pasientane og deira pårørande. Fastlegane meinte at deira allmennmedisinske grunnkompetanse ga gode verktøy for å lindre pasientane i mange tilfelle. Dei var positive til å delta i palliasjon. Likevel inntok dei ulike posisjoner når det gjaldt fastlegens rolle; medan nokon var svært involvert i dette arbeidet, var andre mindre involvert eller svært sjeldan involvert (artikkel II). 

I den vidare analysen av intervjua så vi på hindringar for fastleganes deltaking i palliasjon. Mange fastlegar mista kontakten med alvorleg sjuke pasientar når dei var under sjukehusbehandling, og då var det ein terskel for å komme på bana igjen. Utilstrekkeleg informasjon fra sjukehuset kunne gjøre det vanskeleg å vite korleis, og om dei i det heile tatt skulle følgje opp pasienten. Fastlegane trengte informasjon om pasientens vidare framtidsutsikter. Vi fann at ulike kulturar for samhandling mellom fastlege, kreftsjukepleiar og det palliative teamet hadde utvikla seg. Nokon av fastlegane tenkte at den kommunale kreftsjukepleieren skulle samhandle mest med det palliative teamet på sjukehuset, og at dei sjølv dermed ikkje var involvert i dette arbeidet. 

Når det gjaldt innhaldet i retningslina, meinte dei fleste fastlegane at den var for omfattande til bruk i allmennpraksis. Kompetansekrava fremstod som urealistiske for ein vanleg fastlege, og fleire følte at arbeidsmetodane som var tilrådd i retningslina ikkje passa inn i allmennpraksis. Dei mistenkte at allmennlegar ikkje hadde medverka i utarbeidinga av retningslina.

Denne avhandlinga tydeleggjer at fastlager med si allmennmedisinske kompetanse kan tilføre unike kvalitetar til omsorgen for alvorleg sjuke og døyande pasientar, og at deira ferdigheiter utfyller andre fagfolk på feltet. Det er nyttig for pasientane at fastlegen deltar i det tverrfaglige arbeidet, da det aukar sannsynet for å få tilbringe tiden heime. Retningslinas krav til fastleganes kompetanse fremstår imidlertid som ambisiøse, og rollefordelinga mellom aktørane er uklar. Vi veit i dag for lite om kva nivå av spesifikke kunnskapar fastlegane bør ha i dette arbeidet i tillegg til den breie kompetansen dei har som allmennlegar. Fastlegen er vanlegvis portvakt til spesialiserte helseteneser, og dersom fastlegen forbigås, kan ressursane innan spesialisert palliativ omsorg overbelastast. Avhandlinga problematiserer nokre aspekt ved produksjon av retningsliner. Dette gjeld viktigheita av å vurdere konsekvensane av retningslinenes krav i alle ledd av helsetenesten. For allmennlegar, som må følge mange retningsliner, gjeld dette spesielt for den arbeidsmengden som påførast. Å føresjå slike konsekvensar krev kunnskap frå praksisfeltet, og i utvalg som skal lage retningsliner som fastlegar forventast å følgje bør dei vere godt representert.

​Vil du vite meir om forskingsrelatert aktivitet knytt til Helse Møre og Romsdal? Følg @forsking_hmr på Instagram.​